Astma i ciąża

W większości przypadków jest to zupełnie nieuzasadnione i wynika z braku dostatecznej wiedzy o wzajemnym wpływie astmy i ciąży, o działaniu preparatów przeciwastmatycznych itp.

Na podstawie danych z różnych zestawień można stwierdzić, że ok. 1% kobiet w ciąży choruje na astmę, a jedna z 500 ciężarnych ma astmę ciężką. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniły się metody i zwiększyły możliwości leczenia astmy u kobiet w ciąży i obecnie nie różnią się od ogólnie przyjętych zasad leczenia astmy oskrzelowej. Poznano dokładnie działanie większości stosowanych leków i wyodrębniono preparaty najbardziej bezpieczne i jednocześnie skuteczne. W każdej ciąży występują odchylenia w czynności układu oddechowego wynikające ze zmian anatomicznych i hormonalnych. Zmiany te w przypadku astmy mogą nasilać już istniejące zaburzenia, co "wychodzi" w spirometrii (badanie oceniające przepływ powietrza przez oskrzela) i, w mniejszym stopniu, w gazometrii (ocena zawartości tlenu i dwutlenku węgla we krwi).

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE W UKŁADZIE ODDECHOWYM

Wzrost płodu oraz powiększanie się macicy powoduje wiele zmian anatomicznych w jamie brzusznej i klatce piersiowej. Jednak wzrost kurczliwości mięśni oddechowych i zmiany ciśnienia w płucach powodują jedynie niewielkie zmiany pojemności płuc i nie zaburzają przepływu powietrza w oskrzelach, czego wyrazem są prawidłowe wyniki badań spirometrycznych u kobiet zdrowych. Największe nasilenie tych zmian ma miejsce w ostatnich trzech miesiącach ciąży.

Od dawna wiadomo, że w okresie ciąży zużycie tlenu wzrasta średnio o 20%. Jest to wynikiem zwiększonego wydzielania progesteronu. Ilość oddechów wykonywanych w ciągu minuty nie ulega zmianie, natomiast średnio o 30% wzrasta objętość wdychanego powietrza. Taki sposób oddychania powoduje niewielkie zmiany zawartości tlenu (wzrost) i dwutlenku węgla (spadek) we krwi, nieistotne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Jednak 75 % ciężarnych kobiet skarży się na uczucie duszności, które jest wynikiem opisywanych zmian. Największe nasilenie duszności widoczne jest w końcowym okresie ciąży.

ZMIANY HORMONALNE

Ciąża to okres burzy hormonalnej, wynikającej ze zmian ilości i metabolizmu wielu hormonów, nie tylko płciowych. W przypadku astmy bardzo ważne są zaburzenia wynikające z zaburzeń wydzielania oraz krążenia glikokortykosteroidów - hormonów wydzielanych przez nadnercza, a zwłaszcza kortyzolu, ich głównego przedstawiciela. Mimo bardzo dużego wzrostu ilości wytwarzanego kortyzolu jego stężenie wzrasta jedynie dwukrotnie. Przyczyną są mechanizmy jego magazynowania przez wiązanie z białkami surowicy krwi, co powoduje jego inaktywację. W rezultacie efektywny wzrost ilości kortyzolu jest niewielki, znacznie mniejszy niż w przypadku stosowania preparatów glikokortykosteroidowych. Dodatkowo to słabe działanie jest hamowane przez konkurencyjny wpływ wysokich stężeń hormonów płciowych. Opisywane zmiany wydzielania i metabolizmu kortyzolu nie dotyczą każdej kobiety.

W czasie ciąży bardzo wyraźnie wzrasta stężenie hormonów płciowych - progesteronu i estrogenów. Ich działanie na układ oddechowy prowadzi do pobudzenia oddychania. Progesteron stymuluje ośrodek oddechowy w centralnym układzie nerwowym. Mechanizm tego pobudzenia jest nieznany, ale skutecznie wykorzystywany w leczeniu chorób, w których działanie układu oddechowego jest upośledzone. Przypuszczenia, że progesteron może rozkurczać oskrzela nie zostało poparte badaniami naukowymi. Estrogeny mają mniejsze znaczenie i swoim działaniem wspomagają efekty progesteronu. Poza zmianami w ilości hormonów steroidowych, które wpływają na czynność układu oddechowego, organizm matki, łożysko oraz płód wytwarzają różne związki chemiczne mogące rozszerzać lub zwężać oskrzela. Najważniejsze z nich to prostaglandyny. Są to związki chemiczne bardzo trudne do oznaczania. Mimo to stwierdzono, że ich największe stężenia obserwowane są w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu. Prostaglandyna PGF2a, która najsilniej kurczy mięśnie oskrzeli i macicy, bardzo często jest wykorzystywana do prowokacji i pobudzania akcji porodowej. Ze zrozumiałych względów w przypadku konieczności stymulacji porodu u chorych na astmę nie może być stosowana i musi być zastąpiona innymi, bezpiecznymi preparatami np. oksytocyną.

PRZEBIEG ASTMY U KOBIET W CIĄŻY

Wieloletnie obserwacje dowodzą, że przebieg astmy w czasie ciąży może być różny i w wielu przypadkach trudny do przewidzenia. Podawane przez różnych autorów dane liczbowe różnią się od siebie, jednak wydaje się, że najprościej można je podsumować tak: u 1/3 kobiet obserwowane są zaostrzenia astmy, u 1/3 przebieg jest stabilny, a w pozostałej 1/3 przypadków dochodzi do widocznego ustąpienia dolegliwości. Na podstawie licznych danych można, jednak w niewielkim co prawda stopniu, przewidywać przebieg astmy w czasie ciąży, ponieważ bardzo często w astmie o lekkim przebiegu obserwowane jest ustępowanie dolegliwości, a w astmie ciężkiej dochodzi do zaostrzenia objawów. Zmniejszenie stężenia IgE w surowicy w trakcie ciąży też rokuje dobrze i pozwala oczekiwać ustępowania objawów choroby. Ostatni miesiąc ciąży i pierwszy miesiąc po porodzie to okres najlepszego samopoczucia i najmniejszej duszności. W przypadku zaostrzenia objawów najczęściej jest ono obserwowane w ostatnich trzech miesiącach ciąży. Wpływ na przebieg astmy w czasie ciąży ma też płeć dziecka. Panuje przekonanie, że płeć męska dziecka związana jest z łagodniejszym przebiegiem astmy, a żeńska z zaostrzeniem dolegliwości. Może to wynikać z niekorzystnego wpływu żeńskich hormonów płciowych na śluzówkę oskrzeli.

ASTMA I PRZEBIEG PORODU

Aktualne dane wskazują niezbicie, że przebieg porodu i ewentualne jego powikłania (niedotlenienie płodu, krwawienia) nie różnią się u kobiet zdrowych i chorych na astmę. Na podstawie danych statystycznych można stwierdzić natomiast, że u kobiet chorych na astmę częściej wykonywane są cięcia cesarskie i porody w znieczuleniu.

ASTMA I NIEDOTLENIENIE PŁODU

Budowa oraz czynność łożyska wpływają na ilość tlenu i dwutlenku węgla w naczyniach pępowiny. Można stwierdzić, że płód rozwija się w warunkach hipoksji tzn. zmniejszonej zawartości tlenu. Taka sytuacja powoduje szczególną wrażliwość płodu na dodatkowe zmniejszenie zawartości tlenu w krwi pępowinowej. Napad astmy lub duży wysiłek fizyczny co prawda nie powodują od razu spadku ilości tlenu, jednak wpływają szybko na zawartość dwutlenku węgla, ponieważ szybkie oddychanie typowe dla obu tych sytuacji zmniejsza zawartość dwutlenku węgla we krwi. Prowadzi to do skurczu naczyń łożyska i gorszego oddawania tlenu w tkankach płodu przez transportujące go krwinki czerwone.

ASTMA I PRZEBIEG CIĄŻY

Kontrola astmy jest decydującym czynnikiem wpływającym na przebieg ciąży. Wiadomo, że poronienia, niska waga urodzeniowa noworodków, powikłania okołoporodowe i neurologiczne oraz większa śmiertelność około-porodowa wynikają ze złej kontroli astmy, a nie ze stopnia jej ciężkości. Astma dobrze kontrolowana, niezależnie od jej ciężkości, poza statystycznie niższą wagą urodzeniową dzieci nie powoduje żadnych powikłań w przebiegu ciąży i porodu.

LECZENIE ASTMY W CZASIE CIĄŻY

Najlepszym leczeniem jest zapobieganie objawom astmy i zmniejszanie ciężkości jej przebiegu. Bardzo ważne jest przerwanie palenia tytoniu. Niestety, pali wiele kobiet w ciąży, nawet chorujących na astmę. Produkty spalania przenikają do płodu i powodują wiele powikłań. Noworodki kobiet palących mają niższą wagę urodzeniową, ale jest to najłagodniejsze z powikłań, do których zaliczane są też poronienia, przedwczesne porody, zaburzenia funkcjonowania łożyska i wady rozwojowe płodu. Nie tylko czynne palenie jest groźne - bierne palenie też zwiększa ryzyko rozwoju astmy u dziecka i występowania nowotworów u matki.

Bardzo ważne jest zmniejszenie ilości alergenów w otoczeniu chorej. Można to uzyskać stosując odkurzacze z filtrami HEPA lub elektrostatycznymi, co umożliwia usunięcie kurzu, roztoczy, alergenów drzew, traw, grzybów i zwierząt. Tak jak w przypadku każdej osoby chorej na astmę, w domu nie powinno być zwierząt takich jak koty, psy, króliki, szczury. A jeśli muszą być, to kontakt z nimi powinien być bardzo ograniczony. Z mieszkania powinny zostać usunięte dywany, meble tapicerskie, rośliny doniczkowe. Szczegóły działań profilaktycznych przekraczają ramy tego artykułu i są powszechnie dostępne w licznych opracowaniach popularnonaukowych.

Zasady leczenia farmakologicznego astmy w czasie ciąży nie różnią się od ogólnie przyjętych. W okresie ostatniej dekady dokonał się bardzo duży postęp w leczeniu astmy. Pojawiły się nowe grupy leków, udoskonalono pochodne preparatów znanych od dawna, opracowano nowe metody podawania leków. Mimo to, rozpoznaniu ciąży u kobiety chorej na astmę towarzyszy wiele obaw o niekorzystny wpływ leków na płód. Jest to niepokój zrozumiały, ale zupełnie niepotrzebny, ponieważ teraz większość leków stosowanych w leczeniu astmy z powodzeniem i całkiem bezpiecznie może być podawana w czasie ciąży, niezależnie od jej zaawansowania.