Kontrowersje wokół epizjotomii

Dobra wiadomość jest taka, że obecnie Światowa Organizacja Zdrowia i rodzimy Standard Opieki Okołoporodowej mówią jednym głosem - rutynowe nacinanie krocza, mające powiększyć naturalną średnicę kanału rodnego, nie powinno być już zabiegiem rutynowym, profilaktycznym, a zamiast tego ma być stosowane wyłącznie w uzasadnionych medycznie przypadkach.

Lekarze przez lata byli skłonni przeceniać ten skądinąd inwazyjny zabieg, wykonując go prewencyjnie, celem... ochrony krocza rodzącej przed samoistnym pęknięciem. W świetle aktualnej wiedzy ta praktyka wydaje się jednak niesłuszna. Dlaczego? Chirurgiczne nacięcie każdorazowo odpowiada bowiem pęknięciu II stopnia. Poniższa skala ilustruje, jak poważne mogą być to urazy:

Pęknięcia I stopnia - uraz obejmujący skórę i śluzówki, mięśnie oraz powięź pozostają nienaruszone.

Pęknięcia II stopnia - uraz obejmujący m.in. mięsień poprzeczny-powierzchniowy krocza (odpowiada chirurgicznemu nacięciu).

Pęknięcia III stopnia - uraz obejmujący mięsień zwieracza zewnętrznego odbytu (śluzówka pozostaje nienaruszona), w rzadkich przypadkach - także mięsień zwieracza zewnętrznego.

Pęknięcia IV stopnia - uraz obejmujący krocze, mięśnie zwieraczy zewnętrznych i wewnętrznych odbytu oraz śluzówki.

Dodatkowo, jak już wiadomo - gdy krocze pęka samoistnie - w naturalny sposób stanie się to w miejscu, gdzie tkanka jest najcieńsza. Inaczej w przypadku cięcia, jest ono wykonywane skośnie (nie w kierunku odbytnicy), wtedy też uszkodzenia mięśni i skóry pacjentki są znacznie głębsze. Goi się też o wiele trudniej i dłużej niż niewielkie pęknięcie samoistne. 

Rodząca może podjąć próbę porodu z ochroną krocza. Oznacza to wykluczenie epizjotomii oraz ochronę przed pęknięciem samoistnym. Aktualnie w położnictwie zamiast rutynowego nacięcia zaleca się właśnie rutynową ochronę krocza. Mimo to warto zawrzeć taki zapis w swoim planie porodu i porozumieć się w tej sprawie z położną. Czasami jednak okazuje się, że z przyczyn niezależnych ochrona nie będzie możliwa. Istnieje jednak szereg czynników sprzyjających, należą do nich m.in.:

- Chęć samej rodzącej - powinna ona zadbać o stosowny zapis w planie porodu, poinformować o swojej decyzji położną i, co najważniejsze, ściśle z nią współpracować, zwłaszcza podczas II okresu porodu. Położna będzie sugerowała np. rozluźnianie mięśni, odpowiednie oddychanie, podpowie też konkretną technikę parcia. To ważne, gdyż naturalną reakcją na skurcz i ból będzie napinanie newralgicznego obszaru, który, rozciągnięty do granic możliwości przez wyłaniającą się główkę dziecka i dodatkowo zaciskany będzie bardziej podatny na pęknięcia.

- Wiek rodzącej - młodsze kobiety mają z reguły bardziej elastyczne i podatne na rozciąganie tkanki krocza. Jednak należy mieć świadomość, że i w tym względzie istnieją pewne różnice indywidualne, wiele może też zdziałać odpowiednie przygotowanie.

- Zwiększanie naturalnej elastyczności tkanek - można zacząć takie próby po skończonym 36. tygodniu ciąży i po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Przygotowania takie obejmują automasaż krocza oraz natłuszczanie obszaru między pochwą a odbytem naturalnym olejkiem z wiesiołka lub olejem kokosowym.

- Poród do wody - przebywanie w środowisku wodnym rozluźnia mięśnie, podobnie oddziałuje na tkanki krocza, uelastyczniając je, stąd rzadziej zdarza się jego nacinanie. Łatwiej jest przyjmować wybrane pozycje, z wertykalnymi, usprawniającymi akcję porodową na czele. Dodatkowym bonusem jest niższy poziom stresu i ogólne ukojenie rodzącej. Należy przy tym podkreślić, że "poród  w wodzie" i "poród do wody" to dwie odrębne kwestie. W pierwszym wariancie kobieta przebywa w wannie podczas pierwszej fazy porodu, przede wszystkim celem łagodzenia skurczów, czasem po to, by przyspieszyć akcję porodową, ale sam etap parcia odbywa się już na łóżku lub w innym miejscu. Często jest to decyzja rodzącej, która postępuje intuicyjnie, czując, że tak będzie lepiej. A czasem takie zejście na ląd jest uwarunkowane przebiegiem porodu, gdy np. akcja zamiast przyspieszyć zwalnia lub kiedy pojawiają się komplikacje. Z kolei urodzenie dziecka do wody oznacza, że przychodzi ono na świat w wannie, zdarza się też, że tam jeszcze odbywa się trzecia faza porodu, czyli poród łożyska.

- Trening mięśni dna macicy - można go wykonywać od początku ciąży dobierając, w porozumieniu z położną lub lekarzem, odpowiednie do jej etapu ćwiczenia. Jeśli trening zostanie poprowadzony prawidłowo, nie tylko wpłynie na wzmocnienie tkanek, ale i równie ważną umiejętność ich samodzielnej "relaksacji".

- Fizjologiczny przebieg porodu - wystąpienie różnego rodzaju komplikacji niemal każdorazowo zwiększa ryzyko pęknięcia lub konieczności przeprowadzenia epizjotomii.

- Rozmiary ciała dziecka oraz obwód jego główki - teoretycznie duża waga urodzeniowa dziecka sprzyja większym urazom okołoporodowym, ale nie jest to żelazna reguła. Wiele zależy też m.in. od pozycji i dostępności opcji porodu do wody. Czasami trzeba nieco pomóc rodzącemu się maleńkiemu wcześniakowi - te dzieci miewają mniejsze obwody główek niż ich donoszeni rówieśnicy, ale powiększenie średnicy kanału rodnemu pomoże urodzić się szybciej i być może zapobiegnie dodatkowym komplikacjom. Delikatna główka wcześniaka nie będzie też dzięki temu narażona na silny nacisk.

- Kompetencje położnej - osoba doświadczona w przyjmowaniu porodów z próbą ochrony krocza i przychylnie nastawiona do tego rozwiązania będzie wiedziała, jak instruować rodzącą, kiedy sięgnąć po ciepłe kompresy, a kiedy zasugerować wejście do wanny.

- Czynniki anatomiczne - jak uwarunkowana genetycznie tzw. wysokość krocza, czyli mierzona w centymetrach odległość od odbytu do pochwy. Jeśli jest mniejsza niż trzy centymetry - może sprzyjać pęknięciom samoistnym. Im większa odległość, tym teoretycznie mniejsze ryzyko.

- Przyjmowanie pozycji wertykalnych podczas II okresu porodu - w pozycjach spionizowanych tkanki krocza napinają się bardziej równomiernie niż wtedy, gdy rodząca ma przeć "pod górę" leżąc na szpitalnym łóżku. Siła grawitacji robi swoje i działa w służbie rodzącej: łatwiej wypchnąć dziecko z kanału rodnego. Jeśli podczas parcia w pozycji pionowej dojdzie do pęknięcia na ogół nie będzie ono rozległe, najprawdopodobniej nie obejmie mięśni krocza, a śluzówkę jego przedsionka lub skórę.

Długość II okresu porodu - czyli fazy parcia. Najczęściej  trwa ona od kilkunastu minut do dwóch godzin. Gdy niebezpiecznie się przedłuża, lekarz może podjąć decyzję o zabiegowym ukończeniu porodu, przy użyciu prożnociągu lub kleszczy położniczych. Gdy zachodzi potrzeba wykorzystania tych narzędzi, zwykle nacina się też krocze położnicy.

Są jednak sytuacje, kiedy mimo przygotowań i woli rodzącej krocze bezwzględnie musi zostać nacięte - przede wszystkim dzieje się tak, gdy drugi okres porodu (faza parcia) niebezpiecznie się przedłuża, rodzącemu się dziecku spada tętno i trzeba sięgnąć po instrumenty położnicze mające przyspieszyć zakończenie porodu albo okazało się, że wody płodowe są zielonkawe.

Niekiedy na taką decyzję wpływa fakt, że tkanki rodzącej okazują się zupełnie niepodatne na rozciąganie, albo ona sama przestaje współpracować z personelem medycznym. W tych wszystkich i w podobnych przypadkach lekarz w imię wyższego dobra podejmuje decyzję o przeprowadzeniu epizjotomii nawet mimo wcześniejszych ustaleń z rodzącą, nierzadko po to, by ratować życie i zdrowie dziecka. Lekarz lub położna zawczasu poinformują o konieczności przeprowadzenia zabiegu.

Może się też zdarzyć tak, że mimo podjętych przygotować krocze pęknie samoistnie. Z reguły takie fizjologiczne pęknięcia są mniej rozległe niż uraz spowodowany nacięciem.

Niezależnie od tego, czy krocze zostało nacięte czy pękło samoistnie, powinno zostać zszyte. Dla wielu kobiet właśnie to jest wyjątkowo bolesnym i przykrym doświadczeniem:

- Zszywanie krocza bolało bardziej niż cały poród. Miałam wrażenie, że w ogóle nie zostałam do tego znieczulona - wspomina 34-letnia Elżbieta.

Paradoksalnie - nacinanie krocza najczęściej nie jest bolesne, tj. nie przysparza rodzącej dodatkowego bólu - wykonuje się je w szczytowej fazie skurczu, pod naporem rodzącej się główki - wówczas tkanki są odwrażliwione w naturalny sposób.

Poporodowe gojenie się ran można przyspieszyć stosując delikatne zabiegi higieniczne - jak mycie newralgicznych okolic letnią wodą z wykorzystaniem specjalistycznych preparatów do higieny intymnej, wietrzenie krocza i osuszanie go ręcznikiem papierowym.

Po upływie sześciu tygodni od porodu należy zgłosić się na konsultację z terapeutą uroginekologicznym, celem oceny stanu mięśni dna miednicy. W przypadku poważniejszych urazów konieczna może się okazać też konsultacja proktologiczna.