Nacięcie krocza
Zdaniem Światowej Organizacji Zdrowia rutynowe nacinanie krocza, mające powiększyć naturalną średnicę kanału rodnego, nie powinno być już zabiegiem rutynowym, profilaktycznym, a zamiast tego ma być stosowane wyłącznie w uzasadnionych medycznie przypadkach.
Lekarze przez lata byli skłonni przeceniać ten skądinąd inwazyjny zabieg, wykonując go prewencyjnie, celem... ochrony krocza rodzącej przed samoistnym pęknięciem. W świetle aktualnej wiedzy ta praktyka wydaje się jednak niesłuszna. Dlaczego? Chirurgiczne nacięcie każdorazowo odpowiada bowiem pęknięciu II stopnia. Poniższa skala ilustruje, jak poważne mogą być to urazy:
Pęknięcia I stopnia - uraz obejmujący skórę i śluzówki, mięśnie oraz powięź pozostają nienaruszone.
Pęknięcia II stopnia - uraz obejmujący m.in. mięsień poprzeczny-powierzchniowy krocza (odpowiada chirurgicznemu nacięciu).
Pęknięcia III stopnia - uraz obejmujący mięsień zwieracza zewnętrznego odbytu (śluzówka pozostaje nienaruszona), w rzadkich przypadkach - także mięsień zwieracza zewnętrznego.
Pęknięcia IV stopnia - uraz obejmujący krocze, mięśnie zwieraczy zewnętrznych i wewnętrznych odbytu oraz śluzówki.
Dodatkowo, jak już wiadomo - gdy krocze pęka samoistnie - w naturalny sposób stanie się to w miejscu, gdzie tkanka jest najcieńsza. Inaczej w przypadku cięcia, jest ono wykonywane skośnie (nie w kierunku odbytnicy), wtedy też uszkodzenia mięśni i skóry pacjentki są znacznie głębsze. Goi się też o wiele trudniej i dłużej niż niewielkie pęknięcie samoistne.
Rodząca może podjąć próbę porodu z ochroną krocza. Oznacza to wykluczenie epizjotomii oraz ochronę przed pęknięciem samoistnym. Aktualnie w położnictwie zamiast rutynowego nacięcia zaleca się właśnie rutynową ochronę krocza. Mimo to warto zawrzeć taki zapis w swoim planie porodu i porozumieć się w tej sprawie z położną. Czasami jednak okazuje się, że z przyczyn niezależnych ochrona nie będzie możliwa. Istnieje jednak szereg czynników sprzyjających, należą do nich m.in.:
- Chęć samej rodzącej - powinna ona zadbać o stosowny zapis w planie porodu, poinformować o swojej decyzji położną i, co najważniejsze, ściśle z nią współpracować, zwłaszcza podczas II okresu porodu. Położna będzie sugerowała np. rozluźnianie mięśni, odpowiednie oddychanie, podpowie też konkretną technikę parcia. To ważne, gdyż naturalną reakcją na skurcz i ból będzie napinanie newralgicznego obszaru, który, rozciągnięty do granic możliwości przez wyłaniającą się główkę dziecka i dodatkowo zaciskany będzie bardziej podatny na pęknięcia.
- Wiek rodzącej - młodsze kobiety mają z reguły bardziej elastyczne i podatne na rozciąganie tkanki krocza. Jednak należy mieć świadomość, że i w tym względzie istnieją pewne różnice indywidualne, wiele może też zdziałać odpowiednie przygotowanie.
- Zwiększanie naturalnej elastyczności tkanek - można zacząć takie próby po skończonym 36. tygodniu ciąży i po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Przygotowania takie obejmują automasaż krocza oraz natłuszczanie obszaru między pochwą a odbytem naturalnym olejkiem z wiesiołka lub olejem kokosowym.
- Poród do wody - przebywanie w środowisku wodnym rozluźnia mięśnie, podobnie oddziałuje na tkanki krocza, uelastyczniając je, stąd rzadziej zdarza się jego nacinanie. Łatwiej jest przyjmować wybrane pozycje, z wertykalnymi, usprawniającymi akcję porodową na czele. Dodatkowym bonusem jest niższy poziom stresu i ogólne ukojenie rodzącej. Należy przy tym podkreślić, że "poród w wodzie" i "poród do wody" to dwie odrębne kwestie. W pierwszym wariancie kobieta przebywa w wannie podczas pierwszej fazy porodu, przede wszystkim celem łagodzenia skurczów, czasem po to, by przyspieszyć akcję porodową, ale sam etap parcia odbywa się już na łóżku lub w innym miejscu. Często jest to decyzja rodzącej, która postępuje intuicyjnie, czując, że tak będzie lepiej. A czasem takie zejście na ląd jest uwarunkowane przebiegiem porodu, gdy np. akcja zamiast przyspieszyć zwalnia lub kiedy pojawiają się komplikacje. Z kolei urodzenie dziecka do wody oznacza, że przychodzi ono na świat w wannie, zdarza się też, że tam jeszcze odbywa się trzecia faza porodu, czyli poród łożyska.
- Trening mięśni dna macicy - można go wykonywać od początku ciąży dobierając, w porozumieniu z położną lub lekarzem, odpowiednie do jej etapu ćwiczenia. Jeśli trening zostanie poprowadzony prawidłowo, nie tylko wpłynie na wzmocnienie tkanek, ale i równie ważną umiejętność ich samodzielnej "relaksacji".
- Fizjologiczny przebieg porodu - wystąpienie różnego rodzaju komplikacji niemal każdorazowo zwiększa ryzyko pęknięcia lub konieczności przeprowadzenia epizjotomii.
- Rozmiary ciała dziecka oraz obwód jego główki - teoretycznie duża waga urodzeniowa dziecka sprzyja większym urazom okołoporodowym, ale nie jest to żelazna reguła. Wiele zależy też m.in. od pozycji i dostępności opcji porodu do wody. Czasami trzeba nieco pomóc rodzącemu się maleńkiemu wcześniakowi - te dzieci miewają mniejsze obwody główek niż ich donoszeni rówieśnicy, ale powiększenie średnicy kanału rodnemu pomoże urodzić się szybciej i być może zapobiegnie dodatkowym komplikacjom. Delikatna główka wcześniaka nie będzie też dzięki temu narażona na silny nacisk.
- Kompetencje położnej - osoba doświadczona w przyjmowaniu porodów z próbą ochrony krocza i przychylnie nastawiona do tego rozwiązania będzie wiedziała, jak instruować rodzącą, kiedy sięgnąć po ciepłe kompresy, a kiedy zasugerować wejście do wanny.
- Czynniki anatomiczne - jak uwarunkowana genetycznie tzw. wysokość krocza, czyli mierzona w centymetrach odległość od odbytu do pochwy. Jeśli jest mniejsza niż trzy centymetry - może sprzyjać pęknięciom samoistnym. Im większa odległość, tym teoretycznie mniejsze ryzyko.
- Przyjmowanie pozycji wertykalnych podczas II okresu porodu - w pozycjach spionizowanych tkanki krocza napinają się bardziej równomiernie niż wtedy, gdy rodząca ma przeć "pod górę" leżąc na szpitalnym łóżku. Siła grawitacji robi swoje i działa w służbie rodzącej: łatwiej wypchnąć dziecko z kanału rodnego. Jeśli podczas parcia w pozycji pionowej dojdzie do pęknięcia na ogół nie będzie ono rozległe, najprawdopodobniej nie obejmie mięśni krocza, a śluzówkę jego przedsionka lub skórę.
- Długość II okresu porodu - czyli fazy parcia. Najczęściej trwa ona od kilkunastu minut do dwóch godzin. Gdy niebezpiecznie się przedłuża, lekarz może podjąć decyzję o zabiegowym ukończeniu porodu, przy użyciu prożnociągu lub kleszczy położniczych. Gdy zachodzi potrzeba wykorzystania tych narzędzi, zwykle nacina się też krocze położnicy.