Zapłodnienie in vitro

Zapłodnienie In vitro (dosłownie "w szkle"), czyli inaczej zapłodnienie pozaustrojowe to metoda rozrodu wspomaganego. Polega na kontrolowanym połączeniu komórki jajowej i plemnika poza ciałem kobiety, w laboratorium. Zapłodnienie pozaustrojowe może być przeprowadzone w sytuacji, gdy ciąży nie udaje się uzyskać innymi metodami lub gdy inne metody nie mogą być wykorzystane. 

Proces składa się z kilku faz:

1. Stymulacja hormonalna mająca na celu uzyskanie dojrzałych komórek jajowych.
2. Pobranie komórek jajowych.
3. Pozaustrojowe połączenie komórki jajowej z plemnikiem.
4. Selekcja uzyskanych zarodków i umieszczenie 1-2 z nich w macicy.

W około 25% zabiegów uzyskuje się ciążę. Szansa urodzenia dziecka przy jednokrotnym przeprowadzeniu procedury to 20%. Prawdopodobieństwo to wynosi ok. 50% po trzech próbach. Powodzenie zabiegu jest związane z wiekiem kobiety - im jest starsza, tym mniejsze prawdopodobieństwo urodzenia dziecka. W Polsce w ostatnich latach około 1% dzieci rodziło się w wyniku zapłodnienia in vitro.

Metoda zapłodnienia pozaustrojowego jest skomplikowaną i trudną procedurą i jest ostatnim krokiem na drodze leczenia niepłodności, kiedy wszystkie inne metody zostały już wyczerpane. Zdarza się jednak, że wyniki przeprowadzonych badań oraz okoliczności (takie jak wiek, stan zdrowia) sprawiają, że, jeśli para jest skłonna poddać się procedurze, o zapłodnieniu In vitro myśli się w pierwszej kolejności. Dzieje się tak w przypadku:

• niedrożnych jajowodów, czasem nawet jeśli poprawa funkcji jajowodów jest możliwa, należy zaczekać około roku na efekt biologiczny postępowania. Czekanie, zwłaszcza w przypadku kobiet około 35. roku życia, może być niekorzystne i w takich przypadkach często rozważane jest użycie metody wspomaganego rozrodu;
• po usunięciu jajowodów;
• ciężkiej postaci endometriozy;
• obniżonej jakości i niemożności poprawy parametrów nasienia u mężczyzny;
• zaburzeń hormonalnych w cyklu miesiączkowym;
• zaburzonego funkcjonowanie jajników (np. zbyt szybkie przejście do okresu przekwitania);
• niemożności znalezienia przyczyny, z powodu której przez dłuższy czas kobieta nie zachodzi w ciążę. W tym przypadku istotne jest kryterium wieku - im starsza kobieta, tym bardziej uzasadniona może być próba zapłodnienia pozaustrojowego;
• kiedy uprzednio stosowane, mniej inwazyjne metody leczenia niepłodności (np. leczenie farmakologiczne, sztuczna inseminacja domaciczna) lub operacja chirurgiczna okazały się nieskuteczne.

Metoda zapłodnienia pozaustrojowego ma 4 fazy, które trwają łącznie około miesiąca:

1. Hiperstymulacja jajników. Najpierw na drodze stymulacji hormonalnej wymusza się dojrzewanie komórek jajowych.
2. Pobranie komórek jajowych. Następnie za pomocą punkcji pobierane są dojrzałe komórki jajowe.
3. W dalszej kolejności przeprowadzane jest połączenie komórki jajowej z plemnikiem pozaustrojowo - w warunkach laboratoryjnych.
4. Zapłodnione komórki jajowe umieszczane są w macicy (nazywa się to embriotransferem). Czasem embriotransfer poprzedzony jest przez diagnostykę przedimplantacyjną.

Hiperstymulacja jajników Wykonuje się ją w celu wywołania jednoczesnego rozwoju wielu pęcherzyków Graafa w jajnikach i tym samym uzyskania wielu komórek jajowych w jednym cyklu miesięcznym. Jednocześnie dojrzewa 5 do 10 komórek jajowych (w normalnym cyklu dojrzewa jedna komórka jajowa).

Hiperstymulacja jest przeprowadzana na dwa sposoby - w zależności od przyczyny niepłodności i ośrodka przeprowadzającego procedurę.

Pierwszy sposób - tzw. protokół krótki, polega na podawaniu od 1. dnia cyklu zastrzyków zawierających agonistę gonadoliberyny, co hamuje wydzielenie hormonów przez przysadkę mózgową, w wyniku czego stężenie estradiolu i progesteronu we krwi się zmniejsza.

Od 3. dnia cyklu podaje się gonadotropiny, które powodują wzrost przyszłych komórek jajowych. Po osiągnięciu przez nie właściwej wielkości podaje się jednorazowo gonadotropinę kosmówkową, co kończy etap owulacji. W czasie hiperstymulacji lekarz kontroluje wielkość komórek jajowych oraz poziom hormonów we krwi. Jest to istotne ze względu na różną reakcję jajników na stymulację hormonami. 

Drugi sposób, tzw. protokół długi, to obecnie najczęściej stosowana procedura - różni się od protokołu krótkiego tym, że przez dłuższy okres podawany jest agonista gonadoliberyny . Po uzyskaniu pełnej desensybilizacji jajników podawane są odpowiednio dobrane dawki gonadotropin. Proces stymulacji jest monitorowany podobnie jak w protokole krótkim i po osiągnięciu przez pęcherzyki odpowiedniej wielkości oraz po osiągnięciu odpowiedniego stężenia estradiolu wykonuje się punkcję jajników i pobranie komórek jajowych.

Pobranie komórek jajowych Kiedy rozwój komórek jajowych zostanie zakończony, podaje się gonadotropinę kosmówkową, która wywołuje owulację. Przed momentem owulacji lekarz pobiera komórki jajowe pod kontrolą USG. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, trwa dość krótko - kilkanaście-kilkadziesiąt minut. Polega na nakłuciu jajnika i pobraniu płynu z pęcherzyków Graafa wraz z komórkami jajowymi. W tym czasie mężczyzna oddaje nasienie, które odpowiednio przygotowane (tak, aby zagęszczenie ruchliwych plemników było jak największe) posłuży do zapłodnienia w warunkach laboratoryjnych.

Po pobraniu komórek jajowych kobieta znowu przyjmuje preparaty hormonalne (np. progesteron w postaci globulek dopochwowych) w celu przygotowania macicy do implantacji.

Połączenie komórek jajowych z plemnikami - zapłodnienie pozaustrojowe Po uzyskaniu komórek rozrodczych żeńskich i męskich, przygotowuje się je do zapłodnienia. Plemniki izoluje się i przeprowadza ich selekcję. W klasycznym zapłodnieniu In vitro komórki jajowe umieszcza się w płynie zawierającym plemniki w bardzo dużym zagęszczeniu na około 24 godziny. Po 24 godzinach większość komórek powinna ulec zapłodnieniu, a po 24 godzinach rozpoczynają się pierwsze podziały komórkowe. W momencie, kiedy embriony zbudowane są już z 4-8 komórek, dokonywany jest embriotransfer, czyli przeniesienie ich do jamy macicy. Następuje to po upływie 2-5 dni.

Jeśli jakość nasienia jest gorsza, zwłaszcza, kiedy ilość plemników w 1ml jest bardzo mała, wykonuje się zapłodnienie metodą ICSI polegające na docytoplazmatycznym wstrzykiwaniu plemnika - do komórki jajowej wprowadzany jest pojedynczy plemnik za pomocą mikromanipulatora i specjalnych igieł. Dalsze etapy procedury się nie różnią.

Diagnostyka preimplantacyjna Nie zawsze jest stosowana. Ma na celu wykrycie ewentualnych defektów genetycznych, które mogą być przyczyną niepowodzenia lub urodzenia się dziecka z wadą wrodzoną. Jeśli na podstawie oceny stwierdzona zostanie wada genetyczna, zarodki nie są implantowane. Badania nad rozwojem embrionalnym wskazują, że nawet ponad połowa zarodków ma defekt genetyczny.

Przeniesienie zarodków do macicy - embriotransfer Niezależnie od tego jak doszło do zapłodnienia komórek jajowych, po kilku (2-5) dniach, wybrane, najlepiej rozwinięte zarodki umieszczane są w jamie macicy. Jest to istotą embriotransferu. Sama procedura jest niebolesna i trwa krótko. Zwykle przez specjalną rurkę w macicy umieszcza się 2 zarodki (u kobiet po 35. roku życia czasem więcej). Ponieważ w momencie pobierania komórki jajowej wraz z nią "zabiera się" komórki ziarniste, które w drugiej części cyklu zmieniają się w ciałko żółte i produkują progesteron, po embriotransferze suplementuje się progestageny do czasu spodziewanej miesiączki, następnie wykonywany jest test ciążowy (po 15 dniach od embriotransferu). Jeśli jest pozytywny, wykonuje się badania oceniające ilość zaimplantowanych zarodków oraz ich rozwój.

Jeżeli po embriotransferze pojawi się krwawienie, należy skontaktować się z lekarzem.