Reklama

Jak Amerykanie uzależnili się od leków?

W świetle dnia, zupełnie legalnie miliony zwykłych Amerykanów – rodziców, nauczycieli, uczniów, sportowców – stały się narkomanami. Poniżej publikujemy fragment książki "Lekomani", która przedstawia pełny obraz kryzysu opioidowego w Ameryce

Epidemia opioidów miała nie oszczędzać żadnej części Ameryki, ale najbardziej się zagnieździła i najwięcej ofiar zebrała w przygnębionych społecznościach byłych hutników czy górników centralnej części Appalachów, gdzie zdesperowani bezrobotni sprzedawali na czarnym rynku miedziane kable z opuszczonych zakładów lub przepychali przez szpary w ogrodzeniu centrum ogrodowego w Walmarcie telewizory z wielkimi ekranami, by uniknąć "świrowania bez dawki".

Niewiele firm postanawia otworzyć tu sklep, trudno bowiem znaleźć pracowników, którzy przeszliby test narkotykowy; młodzi rodzice mogą kiedyś umrzeć z przedawkowania heroiny i pozostawić bez opieki dziecko, które trzy dni później ulegnie odwodnieniu oraz głodowi.

Appalachy należały do pierwszych miejsc zaatakowanych przez opioidy w połowie lat 90. zeszłego wieku; usidliły one górników, drwali, meblarzy i ich dzieci. Dwie dekady po wybuchu epidemii badacze z Princeton, Anne Case i Angus Deaton, podnieśli alarm jako pierwsi ekonomiści. Ich zaskakująca analiza ujawniła w grudniu 2015 roku, że w latach 1999-2013 śmiertelność białych Amerykanów niepostrzeżenie wzrastała o pół procenta rocznie, choć w innych zamożnych krajach ludzie w wieku średnim żyli coraz dłużej. Deaton oświadczył w "Washington Post":

- Umiera pół miliona tych, którzy powinni żyć dalej; winą za taki stan rzeczy obarczał samobójstwa, alkoholowe schorzenia wątroby i zatrucia lekami - przede wszystkim opioidami - które ekonomiści zaczęli później nazywać "chorobami rozpaczy". Dane wykorzystywane przez Case i Deatona nie ograniczały się do zgonów z przedawkowań. Ich główne odkrycie "znacznego wzrostu ogólnej śmiertelności białych, niehiszpańskojęzycznych mężczyzn oraz kobiet w wieku średnim" wskazuje, że epidemia opioidów odgrywa wśród innych chorób rozpaczy rolę na tyle istotną statystycznie, że zdołała odwrócić trend "dekad spadku śmiertelności".

Reklama

Mniej więcej w chwili publikacji studium Case i Deatona pojawił się sondaż Kaiser Family Foundation, mówiący, że 56% Amerykanów zna kogoś, kto zażywa opioidy, jest od nich uzależniony lub zmarł z ich przedawkowania. W całym kraju różnica przewidywanej długości życia między najbiedniejszymi a najbogatszymi 20% obywateli wzrosła między rokiem 1980 a 2010 o 13 lat. Przez długi czas uważano, że wynika to przede wszystkim z dostępu do opieki zdrowotnej oraz innych ochronnych zalet względnego dobrobytu. W Appalachach ta rozbieżność okazała się jeszcze większa: liczba zgonów z przedawkowania była o 65% wyższa, niż w reszcie USA. Problem wyraźnie nie polegał na tym, że niektórzy umierali wcześniej; biali umierali w kwiecie wieku.

Więcej o książce "Lekomani" Beth Macy przeczytasz TUTAJ.


Opowieść o zmianie, którą do tego kraju wniosła epidemia opioidowa, zaczyna się w drugiej połowie lat 90., na zachodzie Wirginii, w hrabstwie o kształcie pieroga, wciśniętym między Tennessee a Kentucky, skąd bliżej do stolic ośmiu innych stanów niż do własnej, Richmond. Jeśli ruszyć od Jonesville, stolicy hrabstwa, wprost na północ, znajdziemy się na zachód od Detroit.

Geopolitycznie hrabstwo Lee to idealny obszar do parady lotniczej, gdzie trudno dojechać, pełen krętych, dwupasmowych dróg i przeżartych rdzą nadszybi kopalnianych. Tutaj politycy pojawiliby się na sam koniec kampanii wyborczej, nie udając, że im zależy - aż wreszcie niepowstrzymana epidemia dopadłaby i ich domy.

Sześćset pięćdziesiąt kilometrów stąd, na północnym krańcu doliny Shenandoah, zestresowana przedszkolanka oznajmiała w tym czasie Kristi Fernandez, że jej czteroletni syn Jesse jest zbyt niesforny. Siał zamęt w sali, Kristi zabrała go więc do pediatry, który nakłaniał ją do stosowania Ritalinu. Zgodziła się i po dwóch latach lek najwyraźniej pokonał zdenerwowanie oraz lęk syna: skargi nauczycielki ustały.

Jesse pozostawał jednak pełen energii. To, że go rozpierała, zdradzało nawet napisane imię, skreślone radośnie i chaotycznie, z prostym rysunkiem uśmiechniętego słoneczka pod pierwszym "e". Promienie słońca układały się niesfornie, jak włosy wiejskiego chłopca, jakby zarazem biegło i mrugało.

Porucznik Richard Stallard odbywał patrol zwykłą trasą przez Bullitt Park w Big Stone Gap, mieście hrabstwa Wise, niedaleko granicy z Lee. Tę urokliwą miejscowość przedstawiły romantycznie powieść oraz film Adriany Trigiani, oparte na jej idyllicznym dorastaniu w latach 70., gdzie bohaterka, miejscowa stara panna o nienagannym wyglądzie Ashley Judd, spędza czas na wędrówkach po wzgórzach i dolinach zachodniej Wirginii, bez obawy obmyślając recepty dla rodzinnej apteki.

Był 1997 rok, moment zwrotny w historii uzależnień opioidowych, a Stallard miał wszcząć pierwszy, nieśmiały alarm. W węglowym zagłębiu centralnych Appalachów ludzie nie zaczęli jeszcze zamykać szop na narzędzia i stodół, by chronić się przed ofiarami OxyContinu, szukającymi czegokolwiek do ukradzenia i zarobienia na kolejną działkę.

Region ten nazywano jeszcze zagłębiem węglowym, choć górnictwo od dawna znajdowało się w głębokim kryzysie. Minęły trzy dekady od czasu, gdy prezydent Lyndon Johnson na werandzie zrujnowanego domu ledwie kilka hrabstw na zachód od Wise rozmawiał z bezrobotnym pilarzem. Dzięki temu rozpoczął "wojnę z nędzą", opartą na fundamentalnych programach społecznych, jak znaczki żywnościowe, Medicaid, Medicare czy Head Start. Ubóstwo tkwiło już jednak na zagłębiach w dniu, gdy Stallard po raz pierwszy zetknął się z nowym, mocnym środkiem przeciwbólowym. Choć w 1964 roku połowa regionu żyła w nędzy i głodzie, to obecnie bił on krajowe rekordy otyłości, inwalidztwa oraz "objazdu lekarstw" - praktyki wykorzystywania i/lub sprzedawania recept do celów niemedycznych.

Jeśli chudzielec zmienił się w grubasa, to pigułki stały się nowym węglem.

Porucznik Stallard siedział w radiowozie, gdy w biały dzień pojawiła się znajoma twarz. Wieloletni informator miał nowe wieści. W okolicy najczęściej objeżdżano wówczas Lortab i Percocet, sprzedawane na ulicy po 10 dolarów za pigułkę. Najdroższym analgetykiem był dotąd Dilaudid - handlowa nazwa hydromorfonu, pochodnej morfiny, który na czarnym rynku kosztował 40 dolarów.

Informator nachylił się ku radiowozowi.

- Jeden gość ma nowy towar. Nazywa się Oxy, mówi, że świetna sprawa.

- Jak się nazywa? - zapytał Stallard.

- Oxy-compton... czy jakoś tak.

Jak wyjaśniał informator, konsumenci pigułek już się odurzali nowym środkiem i sprzedawali go na czarnym rynku. Dawka Oxy znacznie przewyższała standardowe analgetyki: 80-miligramowa tabletka szła po 80 dolarów; potencjał handlowy dużo większy od Dilaudidu czy Lortabu. Zwiększona moc czyniła z leku kurę znoszącą złote jajka także dla producenta.

Informator miał jeszcze więcej konkretów: konsumenci znaleźli już sposób na ominięcie mechanizmu uwalniania zawartości pigułki, czyli ważącej 1 miligram powłoki oznaczonej logiem OC. Trzymali ją w ustach minutę lub dwie, do stopienia gumowanej powłoki, i wycierali o koszulkę. Pigułka 40-miligramowa tworzyła na rękawie pomarańczowy ślad, 80-miligramowa smugę zieleni. Pozostawała perełka czystego oksykodonu, którą można było zmiażdżyć, a potem wciągnąć czy zmieszać z wodą i wstrzyknąć.

Niezwłocznie nadchodziła fala ogromnej euforii, porównywalnej z heroinową. Stallard zastanawiał się, co stanie się dalej. Na początku lat 90. kartele kolumbijskie, chcąc podnieść swój udział w rynku, zwiększyły moc heroiny, którą sprzedawały w miastach. Miało to przyciągnąć bojących się igieł klientów, którzy woleli wciąganie od zastrzyków. Gdy jednak wzrosła tolerancja na silniejszy narkotyk, wciągacze przezwyciężyli lęk przed igłami i wkrótce przeszli na heroinowe iniekcje.

Stallard, wróciwszy na posterunek, niezwłocznie sięgnął po telefon.

Miejski aptekarz nie dowierzał:

- Człowieku, mamy to dopiero miesiąc czy dwa, a ty mówisz, że już jest na ulicy?

Aptekarz przeczytał zatwierdzoną przez Administrację Leków i Żywności (FDA) ulotkę leku. Większość środków przeciwbólowych działała tylko 4 godziny, lecz OxyContin miał zapewniać stałą ulgę trzy razy dłużej, pozwalając odczuwającym znaczny ból na cud nieprzerwanego snu. Twórcy leku, którzy jako jedni z pierwszych dostrzegli możliwość jego niewłaściwego wykorzystania, twierdzili, że mechanizm uwalniania zawartości powstrzyma poszukiwaczy euforycznego uniesienia.

Aptekarz, opierając się na informacji Stallarda, zwątpił w oświadczenie firmy: - Opóźniona absorpcja, stosowana w tabletkach OxyContinu, powinna zredukować możliwości niewłaściwego wykorzystania leku. Jeśli najbardziej doświadczony w mieście policjant sekcji narkotykowej konsultował się z nim już kilka miesięcy po wypuszczeniu pigułki na rynek, a sąsiedzi już chodzili z poplamionymi na pomarańczowo czy zielono koszulkami, lek został z pewnością niewłaściwie wykorzystany.

OxyContin, zatwierdzony przez FDA pod koniec 1995 roku, był tworem mało znanej, rodzinnej firmy farmaceutycznej Purdue Frederick z siedzibą w Stamford, w stanie Connecticut. Nie słyszał o niej praktycznie nikt do 1952 roku, gdy od mieszkających na Manhattanie właścicieli odkupiła ją trójka braci, psychiatrów - Mortimer, Raymond i Arthur Sacklerowie. Purdue zatrudniała wówczas kilku ludzi, a roczny dochód ze sprzedaży wynosił ledwie 20 000 dolarów. Nowi właściciele dorobili się już na produktach bez recepty, jak środki przeczyszczające, usuwające woskowinę, oraz jodowym antyseptyku betadynie, którym oczyszczano kapsułę Apolla 11 po historycznej misji księżycowej. W latach 70. Sacklerowie rozwinęli działalność za granicą, kupując farmaceutyczne firmy w Szkocji i Anglii, a w 1984 roku wkroczyli też na rynek analgetyków z opracowanym środkiem paliatywnym MS Contin, pochodną morfiny (Contin stanowił skrót od continuous, "ciągły"). Połowa następnej dekady przynosiła roczne dochody 170 mln dolarów ze sprzedaży samego MS Continu.

Gdy jego patent zbliżał się do końca, firma postanowiła zapełnić lukę opartym na oksykodonie OxyContinem, dzięki czemu wykroczyła poza hospicja i opiekę paliatywną. Związek ten otrzymano w 1917 roku z tebainy, zawartej w maku perskim.

Sacklerowie słynęli z unikania rozgłosu i lepiej znano ich z filantropii niż opracowywania leków. Do grona ich znajomych należeli członkowie brytyjskiej rodziny królewskiej, nobliści oraz kierownicy wielu muzealnych działów, którym patronowało nazwisko Sacklerów, od Smithsonian do Metropolitan Museum of Art.

Reklamą i sprzedażą zajmowała się marketingowa część firmy, Purdue Pharma, z siedzibą w Delaware, najbardziej znanym amerykańskim raju podatkowym dla korporacji.

Purdue Pharma wychwalała bezpieczeństwo swego nowego systemu uwalniania opioidów wszędzie, gdzie docierali jej przedstawiciele. Doktor J. David Haddox, specjalista od bólu i twarz firmy w zakresie OxyContinu, oznajmiał: - Jeśli przyjmować lek zgodnie ze wskazówkami, ryzyko uzależnienia przy stosowaniu opioidów wynosi 0,5%". Uzależnienie jatrogeniczne (czyli z winy lekarza) według firmowego szkolenia dla lekarzy z 1996 roku nie było czymś niezwykłym, lecz "wyjątkowo rzadkim" (…).

Mimo wszystkich technicznych, medycznych i politycznych postępów całego stulecia, rozwiązań prawnych i tzw. wojny przeciw narkotykom mało kto pod koniec lat 90. zauważył nową falę uzależnień opioidowych, wypływającą z lekarskich bloczków recept i przekształcającą się w ogólną epidemię OxyContinu - chemicznego kuzyna leku Heinricha Dresera.

Nikt nie widział nadejścia niszczącego trendu, ani epidemiolodzy, ani kryminolodzy czy badacze przez lata zgłębiający dzieje Papaver somniferum, maku lekarskiego.

David Haddox z Purdue Pharma poszedł śladem Alexandra Wooda, promującego swe strzykawki, czy Dresera z jego sennymi żabami i zachwalał OxyContin jako środek na wszelkie, nie tylko rakowe, chroniczne bóle, bezpieczny i godny zaufania, przy stosowaniu którego odsetek uzależnień wynosił niespełna 1%. Te dane ogłosił nowej armii reprezentantów handlowych, zatrudnionych przez Purdue Pharma, a oni ruszyli ewangelizować lekarzy we wszystkich stanach USA, by przekazać im nowinę: zapisywanie OxyContinu na ból to postawa moralna, odpowiedzialna i pełna współczucia nie tylko w wypadku ostatniego stadium raka, ale umiarkowanych kontuzji pleców, usuwania zębów mądrości, zapalenia oskrzeli czy zespołu zaburzenia czynności stawu skroniowo-żuchwowego.

Gdy w 1996 roku OxyContin pojawił się na rynku, lekarze, szpitale i ciała legalizacyjne przyjmowały właśnie pojęcie bólu jako "piątego parametru życiowego", ustalając nowe standardy jego oceny i leczenia, co zrównywało ból z ciśnieniem krwi, pulsem, częstotliwością oddechu oraz temperaturą. Nadchodziła gwałtowna zmiana na rzecz myślenia o pacjentach jako konsumentach opieki zdrowotnej, którzy oceniają swe doświadczenia w ankietach. Lekarze i szpitale rywalizowali o najwyższe wyniki, co zachęcało personel do liberalnego traktowania bólu. W 1999 roku Wspólna Komisja Akredytacyjna Organizacji Opieki Zdrowotnej (JCAHO), niekomercyjny organ licencjonujący placówki medyczne, poszła o krok dalej i  przyjęła obowiązkowe standardy oceny oraz leczenia bólu.

Rok później księgowe liczykrupy z Purdue rozpływały się nad perspektywami. Plan budżetowy firmy głosił: - Purdue zyskuje możliwość zapewniania usług o faktycznej wartości dodanej jako "eksperci od bólu". Mamy szansę na zdobycie pozycji lidera w pomocy szpitalom podczas spełniania wymagań JCAHO w tym zakresie dzięki rozwojowi środków oceny bólu i zarządzania nim w środowisku szpitalnym.

By podkreślić wspomniane możliwości, Purdue planowała rozdać kosztem 300 000 dolarów długopisy z wkładkami reklamowymi OxyContinu, organizery za 225 000 dolarów oraz tablice i podkładki z hasłem "Ból: piąty parametr życiowy" za 290 000 dolarów. Przy odrobinie szczęścia każda pielęgniarka i lekarz mogli teraz przemierzać szpital z plakietkami identyfikacyjnymi zawieszonymi na paskach z logo firmy.

Artykuł z "New York Times" przedstawiał w 2000 roku nowy, rozpowszechniony już wśród ogromnej większości ekspertów od opieki zdrowotnej pogląd o zbyt długim lekceważeniu bólu, opisując historię starszej kobiety w domu opieki. Zaawansowana osteoporoza i choroba płuc przysparzały jej wielkiego cierpienia, na które otrzymywała jedynie Tylenol. Opowieść obrazowała narastające przekonanie, że ból jest żałośnie źle leczony na skutek przestarzałych pojęć o uzależnieniu: - Wielu pracowników opieki zdrowotnej błędnie uważa, że skuteczne ulżenie bólowi może uzależnić pacjentów od leków.

Co jednak oznaczało "skuteczne ulżenie bólowi"? Tego nie wyjaśniono i nikt nie potrafił zdefiniować owego pojęcia. Nikt nie pytał, czy niewidzialny dla oka ból rzeczywiście można zmierzyć samym zapytaniem pacjenta o subiektywną opinię. Jego wyliczenie ułatwiało standaryzację procedur, później jednak eksperci przyznawali, że obiektywność była pozorna: poród i uderzenie w palec u nogi mogły oznaczać 10 punktów, w zależności od osobistej tolerancji bólu. Poleganie na skalach bólu nie korelowało z wynikami zdrowiejących pacjentów, a poza tym prowadziło do wypisywania liczniejszych recept na opioidy oraz ich niewłaściwego wykorzystywania.

Doktor John Burton, szef oddziału ratunkowego w klinice Carilion, największej placówce medycznej na zachodzie Wirginii, stwierdził: - Dosłownie każdy lekarz, którego wtedy znałem, słyszał, że ma znacznie poważniej potraktować priorytet bólu. W efekcie zaczęliśmy zapisywać opioidy bez pojęcia konsekwencji takiego postępowania. Pamiętam, że powiedziałem swoim rezydentom: pacjent nie uzależni się w czternaście dni. Myliłem się całkowicie.

Doktor David Davis, lekarz oddziału ratunkowego z Saint Louis, wspomina, że ankiety zwiększały presję: - Szybko zrozumieliśmy, że pacjenci żądający leków czy wysyłający nam niepożądane sygnały dadzą nam złe oceny. Gdy jesteś naprawdę zajęty poważnie chorymi pacjentami, tak łatwo zaaplikować Dilaudid czy morfinę w kroplówce i pozbyć się problemu. Robiłem tak, chociaż wiedziałem, że nie powinienem. Cały czas wciskano nam, że nie mogą się uzależnić, jeśli stosujesz opioidy do walki z prawdziwym bólem. Teraz myślimy, że wprowadzenie skali bólu przyzwyczaiło pacjentów do myślenia, że celem jest zredukować go do zera, bo lekarze skupiają się na ustalaniu, czy ból wynosi 3 lub 4.

Davis pracował wcześniej w Nowej Zelandii, gdzie szpitale zaczynały od przepisywania fizjoterapii, środków przeciwzapalnych, monitorowania stanu fizjologicznego czy akupunktury. Amerykańskie firmy ubezpieczeniowe w epoce zarządzanej opieki zdrowotnej skupiały się przede wszystkim na refundowaniu pigułek opioidowych, tańszych i uważanych za znacznie szybsze rozwiązanie.

Davis i inni lekarze oddziałów ratunkowych nie mogli przewidywać, że rutynowe odsyłanie pacjentów do domu z dwutygodniowym zapasem oksykodonu czy hydrokodonu doprowadzi w 2013 roku do 78,5 mld dolarów straty, wygenerowanych przez spadek wydajności, zwiększone nakłady na terapie czy koszty działania organów prawa.

Przez pierwsze lata sprzedaży OxyContinu tylko nieliczne i nieśmiałe głosy przypominały lekarzom, że historia zawsze notowała problemy z przepisywaniem narkotyków. Doktor Seddon R. Savage, badała w Szkole Medycznej Portsmouth zjawisko uzależnień. Dowodziła, że ryzyko u pacjentów leczonych z bólu narkotykami wzrasta w miarę ich przyjmowania, pisząc w 1996 roku: - Kusi, by uznać wszelkie obawy przed terapią opioidową za nieistotne. To jednak byłoby wyraźnym błędem". W tym samym numerze jej współpracownik stwierdzał, że po prostu brakuje istotnych danych, by rozstrzygnąć kwestię swobodnego przepisywania opioidów w jakikolwiek sposób.

Pierwszy prawdziwy protest miał nadejść już wkrótce ze strony mało spodziewanej: prowincjonalnego lekarza oraz do reszty wkurzonej zakonnicy, która stała się doradcą antynarkotykowym. Doktor Art Van Zee i siostra Beth Davies podnieśli alarm przed epidemią z Appalachów, spotkali się jednak z podobną obojętnością, co lekarz z Richmond, który w 1884 roku domagał się natychmiastowego wzięcia w karby konsumpcji opioidów, czy odkrywca morfiny, który w 1810 roku usilnie doradzał rozwagę. Ich pozaśrodowiskowy status przysłaniał zarówno głębię, jak wagę ich wiedzy.

***Zobacz także***

Fragment książki
Dowiedz się więcej na temat: lekomania | leki | Ameryka
Reklama
Reklama
Reklama
Reklama
Reklama