Astma zawodowa

W Polsce jednak rozpoznaje się zaledwie 150-200 tego typu przypadków rocznie. Analiza narażeń zawodowych, a także licznych czynników nieswoistych ułatwiających alergizację, pozwala ocenić stopień wykrywania tej choroby w Polsce jako bardzo zły.

Opisano dotychczas ok. 400 czynników mogących wywołać zawodową astmę oskrzelową, z czego ok. 250 można uznać za udowodnione. W Polsce przebadano tylko nieliczne czynniki zagrażające. Wydaje się, że w Polsce, jak w większości krajów europejskich, na astmę zawodową najbardziej narażeni są piekarze, pracownicy zwierzętarni naukowych i producenci poliuretanów. W większości tych zawodów znamy nie tylko czynniki sprawcze, ale też uwarunkowania i predyspozycje do choroby.

DEFINICJA I RODZAJE ASTMY ZAWODOWEJ

Astma zawodowa jest chorobą charakteryzującą się odwracalnym zwężeniem dróg oddechowych (ale nie u wszystkich chorych) oraz zapaleniem i nadreaktywnością oskrzeli, powstałymi w wyniku działania swoistych czynników zawartych w gazach, pyłach lub mgłach na stanowisku pracy. Wyróżnia się dwa rodzaje astmy zawodowej - astmę z okresem latencji i bez okresu latencji. Pierwszy jest dużo częstszy, ma podłoże immunologiczne, a jego przebieg i rokowanie są podobne do astmy niezawodowej. Astma bez okresu latencji, czyli zespół dysfunkcji reaktywnej dróg oddechowych, rozwija się podczas jednorazowej ekspozycji na duże stężenie czynnika drażniącego. Nierzadko substancje drażniące występujące w miejscu pracy zaostrzają przebieg astmy niezawodowej.

ETIOLOGIA

Czynniki sprawcze astmy zawodowej tradycyjnie dzieli się na czynniki wielkocząsteczkowe i małocząsteczkowe. Ten podział, przyjęty przed wielu laty w terminologii angielskiej, jest praktycznie zgodny z podziałem na czynniki biologiczne i chemiczne. Obie grupy etiologiczne mogą wywoływać reakcje zarówno zależne, jak i niezależne od immunoglobuliny E. Jednak reakcje wywołane przez czynniki wielkocząsteczkowe są prawie zawsze zależne od IgE, natomiast reakcje powodowane przez czynniki małocząsteczkowe rzadko są mediowane przez IgE. Wśród czynników wielkocząsteczkowych najważniejsze wydają się być alergeny mąki i jej zanieczyszczeń, alergeny zwierzęce i enzymy; wśród małocząsteczkowych - izocyjaniany, metale, bezwodnik ftalowy i barwniki.

MECHANIZMY

Astma wywołana przez czynniki wielkocząsteczkowe prawie zawsze ma charakter atopowy i jej mechanizm niczym nie różni się od typowej reakcji mediowanej przez IgE. W przypadku astmy powodowanej przez czynniki drobnocząsteczkowe tylko w niewielkim procencie przypadków udaje się wykryć u chorych swoiste IgE. Co więcej, wydaje się, że są one raczej tylko "świadectwem" ekspozycji, a nie przyczyną objawów. Reakcja na czynniki małocząsteczkowe zależy natomiast od działania cytokin wytwarzanych przez limfocyty T na drogi oddechowe i elementy morfotyczne szpiku i krwi. Obraz patomorfologiczny w obu rodzajach narażeń jest podobny i składają się nań wszystkie elementy charakterystyczne dla przewlekłej astmy oskrzelowej: naciek eozynofilowy i limfocytarny, obrzęk błony śluzowej, uszkodzenie nabłonka, przerost mięśni i zwłóknienie podnabłonkowe.

Mechanizm astmy bez okresu latencji wydaje się nie mieć związku z alergią. Powtarzanie ekspozycji na czynnik etiologiczny w niewielkim stężeniu, po upływie kilku tygodni od pierwszego napadu duszności, nie wywołuje skurczu oskrzeli. Naciek w oskrzelach składa się przede wszystkim z neutrofilów i limfocytów T, a w mniejszym stopniu z granulocytów kwasochłonnych. Stwierdza się jednak uszkodzenie nabłonków, obrzęk błony śluzowej i stwardnienie podnabłonkowe.

EPIDEMIOLOGIA

W niektórych grupach zawodowych choruje lub może zachorować do 50% zatrudnionych. Na szczęście najgorsze z narażeń - narażenie na sole platyny - nie występuje w Polsce. Inne o podobnej "mocy", jakim do połowy lat 70. było narażenie na kontakt z detergentami, zostało silnie ograniczone dzięki hermetyzacji procesów produkcyjnych. Częstość występowania astmy piekarzy jest oceniana na 10-45% narażonych.

Tak duża rozpiętość ocen wynika z różnych kryteriów diagnostycznych stosowanych przez poszczególnych badaczy, różnych wielkości i rodzajów narażeń, a być może także z odmian predyspozycji do tej choroby. Analizując piśmiennictwo na temat astmy zawodowej piekarzy łatwo zauważyć, że autorzy nazywają często astmą każdą chorobę przebiegającą ze skurczem oskrzeli. Zwykle mylą astmę z przewlekłą chorobą obturacyjną płuc. Astma piekarzy jest częstsza w Europie, gdzie pieczywo wytwarza się na ogół w małych piekarniach z otwartym cyklem produkcji, niż w USA, gdzie wypiek odbywa się w warunkach prawie hermetycznych.

Wykazaliśmy, że już po roku kontaktu z mąką u ok. 30% uczniów szkoły piekarskiej rozwijają się objawy alergii dróg oddechowych, w większości przypadków w postaci alergicznego nieżytu nosa. Występowanie tej choroby u dorosłych piekarzy jest jednak rzadsze, co wynika z dużej fluktuacji kadr w tym zawodzie.

Nie mniej groźne są (alergeny zwierzęce. Najbardziej narażeni są pracownicy zwierzętarni naukowych (choruje ok. 30%) opiekujący się gryzoniami, zwłaszcza chomikami i świnkami morskimi. Trzeba też pamiętać o uczulającym działaniu substancji naskórkowych i proteaz śliny kota, o alergii na psy, a także o tym, że w futrze zwierząt mogą być roztocze.

Prawdziwym problemem staje się alergia na lateks i antybiotyki beta-laktamowe. Uczulenia tego typu jeszcze kilkanaście lat temu przejawiały się prawie wyłącznie w postaci skórnej. Z nieznanych powodów zmieniła się nie tylko agresywność tych alergenów, ale też reakcja kliniczna na nie. Wydaje się, że odsetek chorujących na astmę z powodu uczuleń na lateks i antybiotyki jest w Europie Zachodniej i USA większy niż w Polsce, co być może wynika z dłuższej i częstszej ekspozycji zawodowej i niezawodowej. W badaniach ankietowych, wymagających jeszcze potwierdzenia, wykazaliśmy, że wśród pielęgniarek ok. 1% cierpi na astmę z powodu uczulenia na lateks, a 3,6% na antybiotyki beta-laktamowe.

Wśród narażonych na kontakt z izocyjanianami choruje na astmę ok. 10% zatrudnionych. Nie ma przekonujących danych epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia astmy wśród narażonych na kontakt z solami niklu, chromu, kobaltu, cynku i wolframu. Nasze doświadczenie upoważnia nas jednak do zwrócenia szczególnej uwagi na sole niklu - w czasie ostatnich dwóch lat rozpoznaliśmy astmę zawodową u ponad 20 narażonych.

CZYNNIKI RYZYKA

Atopia jest czynnikiem ryzyka astmy zawodowej wywołanej przez substancje wielkocząsteczkowe. Także niektóre z czynników małocząsteczkowych - bezwodniki, sole platyny, sole niklu, a być może również izocyjaniany - wywołują reakcje mediowane przez IgE. Atopia, jako czynnik ryzyka w tych przypadkach, nie została jednak przekonująco udokumentowana. Palenie tytoniu jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi astmy atopowej i astmy wynikającej z narażeń na większość czynników małocząsteczkowych. Warto jednak zauważyć, że w najczęstszej astmie zawodowej wywołanej przez chemikalia, jaką jest astma z nadwrażliwości na diizocyjanian toluenu, palenie tytoniu nie wydaje się być czynnikiem ryzyka.

Poza atopią nie udało się znaleźć wrodzonych predyspozycji immunologicznych do astmy zawodowej. Pojedyncze sugestie, że astma z nadwrażliwości na izocyjaniany może być związana z obecnością alleli HLA-DR3, wymagają jeszcze potwierdzenia. Nadreaktywność oskrzeli nie związana z atopią nie jest czynnikiem ryzyka, podobnie jak płeć i rasa. Wydaje się natomiast, że niski status socjoekonomiczny może sprzyjać powstawaniu tej choroby. Pojawiają się też sugestie, że używanie narkotyków stanowi czynnik ryzyka.

Większość przypadków zawodowej astmy oskrzelowej rozwija się w pierwszych dwóch latach ekspozycji, ale 20% chorych zaczyna chorować po 10 latach narażenia zawodowego, a nawet po dłuższym okresie.

DIAGNOSTYKA

W diagnostyce trzeba rozróżniać astmę zawodową, astmę niezawodową i przewlekłą chorobę obturacyjną płuc. Rzadziej astma zawodowa mylona jest z wadami serca, gruźlicą, gruczolakiem oskrzeli i rakowiakiem. Rozpoznanie astmy zawodowej powinno być rozważane w każdym przypadku świeżo wykrytej astmy u dorosłych i u młodzieży uczącej się tzw. zawodów astmogennych.

Bardzo ważny jest pierwszy wywiad, a zwłaszcza precyzyjna ocena aktualnych i przeszłych narażeń zawodowych. Trzeba odrzucić niczym nie uzasadnioną manierę polskich lekarzy, polegającą na ograniczeniu się do ustalenia zawodu wyuczonego. Lekarz powinien ustalić: rodzaj wykonywanych czynności, rodzaj chemikaliów lub alergenów biologicznych obecnych stale lub okresowo w środowisku pracy, czy jest to praca w pomieszczeniu czy na wolnym powietrzu, temperaturę i wilgotność powietrza, zmienność mikroklimatu, wysiłek fizyczny, palenie tytoniu (czynne i bierne). Jest to podstawa do oceny narażeń nie tylko swoistych, ale też nieswoistych, tzn. wyzwalających duszność u pacjenta z nadwrażliwością oskrzeli spowodowaną przyczynami innymi niż astma zawodowa.

Wywiad powinien też ustalić występowanie czynników ryzyka i związek czasowy pomiędzy objawami a ekspozycją na potencjalne zagrożenia (tzw. test eliminacji i reekspozycji). Bywa to jednak trudne zarówno z powodów subiektywnych (symulacja lub dyssymulacja badanego), jak i obiektywnych: nadreaktywność oskrzeli może się utrzymywać po zakończeniu ekspozycji zawodowej, a uczulenia zawodowe i niezawodowe współistnieć. Np. w astmie piekarzy, oprócz uczulenia na mąkę i jej zanieczyszczenia, stwierdza się zwykle uczulenie na roztocze kurzu domowego i pyłki traw.

W wielu przypadkach ważnym uzupełnieniem wywiadu jest pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) na stanowisku pracy. W wielu krajach wykorzystuje się do tego modyfikowaną metodę Burga, polegającą na wielokrotnych pomiarach PEF w ciągu doby, co najmniej przez dwa tygodnie, na stanowisku pracy i w domu. Metoda ta jest jednak coraz częściej krytykowana, a własne doświadczenie kliniczne pozwala ją ocenić jako całkowicie nieprzydatną w warunkach polskich. Wydaje się, że najważniejszą przeszkodą jest nieuczciwość lub niefrasobliwość badanych. Od pięciu lat posługujemy się inną, znacznie bardziej obiektywną metodą - w ciągu 1-3 dni badany co 60 min., sam lub pod dyskretną kontrolą, dokonuje pomiaru PEF w ciągu pracy i przez 4 godziny po jej zakończeniu. Równocześnie badany spisuje pojawienie się czynników drażniących drogi oddechowe. W ciągu następnych 4-6 dni powtarza się pomiar, stosując jednak przedtem lek rozszerzający oskrzela lub placebo. Ze względu na czas działania idealnym lekiem do tego jest salmeterol. Metoda ta wymaga pewnej wprawy, jednak dostarcza cennych, często rozstrzygających, informacji.

Niekiedy posługujemy się też łącznym pomiarem wskaźnika PEF oraz nadreaktywności oskrzelowej przed i po ekspozycji zawodowej. Wywiad i pomiar wentylacji płuc w warunkach naturalnej ekspozycji wymaga jednak najczęściej potwierdzenia za pomocą testów alergologicznych. W diagnostyce astmy zawodowej używamy takich metod jak w rozpoznawaniu alergii niezawodowych. Dodatni wynik testu skórnego typu "prick" lub obecność swoistych IgE w surowicy, logicznie wiążące się z analizą narażenia zawodowego i objawów, są wystarczające do rozstrzygnięć diagnostycznych. Niestety, w wielu przypadkach nie udaje się w ten sposób potwierdzić rozpoznania, dlatego znacznie częściej niż w astmie niezawodowej posługujemy się testami prowokacji potencjalnymi alergenami pobranymi na stanowisku pracy badanego. W większości przypadków astmie zawodowej towarzyszy alergiczny nieżyt nosa. Z tego powodu zwykle można zastosować prowokację nosową, która jest bezpieczniejsza niż oskrzelowa. Jeśli pomiar wentylacji zawodzi, stosuje się obiektywną ocenę morfologiczną i biochemiczną metodą popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych.

ZASADY PREWENCJI

Podstawą jest właściwa kwalifikacja do zawodów, w tym także do szkół zawodowych. Osoby ze skazą atopową, ocenianą na podstawie wywiadu osobniczego i rodzinnego lub metodami laboratoryjnymi, nie powinny podejmować pracy w żadnym zawodzie mogącym wywołać astmę. Bardzo duże znaczenie ma hermetyzacja procesów produkcyjnych. Co prawda nie ma prostej zależności między stężeniem alergenów w powietrzu a występowaniem astmy zawodowej, to istnieje jednak próg stężenia, poniżej którego prawdopodobieństwo wystąpienia astmy jest poniżej 1%. Tam, gdzie jest duże zagrożenie astmą zawodową, badania okresowe powinny być wykonywane przynajmniej co 6 miesięcy, a składać się na nie musi co najmniej wywiad i badanie spirometryczne. W badaniach okresowych szczególną uwagę trzeba zwrócić na pojawienie się wczesnych oznak uczulenia, takich jak: nieżyt nosa i spojówek, długotrwały napadowy suchy kaszel, zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego.