Szczepienia ochronne dzieci

Wydaje się, że jest to rzeczywisty wzrost, a nie tylko efekt wprowadzenia dokładniejszych metod diagnostycznych. Pediatrzy coraz częściej będą musieli podejmować decyzje dotyczące szczepień ochronnych dzieci chorujących na choroby alergiczne.

PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ - ZASADY OGÓLNE

Zgodnie z zasadami WHO z 1988 r., następujące zmiany chorobowe mogą być uznane za przeciwwskazania do szczepień:
• ostra choroba, zwłaszcza z gorączką powyżej 38°C;
• okres zaostrzenia przewlekłego procesu chorobowego;
• uczulenie - ale tylko wyrażone w postaci odczynów anafilaktycznych - na substancje mogące znajdować się w szczepionce;
• przy zastosowaniu szczepionek żywych - stany upośledzonej odporności;
• przeciwwskazania specyficzne i choroby Centralnego Układu Nerwowego - np. drgawki jako przeciwwskazanie do szczepienia przeciw krztuścowi;
• względnym przeciwwskazaniem są choroby nowotworowe i niedobory immunologiczne.

OGÓLNE ZASADY SZCZEPIEŃ W PRZYPADKACH CHORÓB ALERGICZNYCH

• Szczepić tylko w okresie remisji lub stabilizacji objawów;
• upewnić się czy szczepionka nie zawiera składników, na które pacjent jest uczulony;
• w sytuacjach wątpliwych ocenić indywidualną reakcję stosując próbę śródskórną i/lub podać szczepionkę metodą Fanconi-Redlicha lub Besredki;
• w dniu szczepienia stosować środki przeciwhistaminowe (nowej generacji) i podawać je przez kilka dni po szczepieniu;
• bardzo dokładnie zebrać wywiad dotyczący poprzedniego szczepienia.

ASTMA OSKRZELOWA ATOPOWA I NIEATOPOWA

Dokładnie zebrany wywiad lekarski przed szczepieniem dziecka chorego na astmę jest konieczny, ponieważ zaostrzenia astmy często poprzedzone są objawami prodromalnymi, takimi jak: kaszel, katar, ból gardła, zmiana w zachowaniu, rozdrażnienie, brak apetytu, zmiany skórne. Jednym z kryteriów, które powinny być uwzględnione w wywiadzie, jest dobowa "konsumpcja" beta-mimetyków. Częste podawanie tych leków musi świadczyć o niestabilnym procesie astmatycznym i jest wskazaniem do zmiany schematu leczenia, a także względnym przeciwwskazaniem do szczepień. Subiektywna ocena objawów klinicznych może doprowadzić do błędnej oceny stanu ciężkości astmy. Najlepszym pomiarem służącym do oceny obturacji dróg oddechowych jest regularny pomiar PEF, dobrze korelujący z FEV 1. Jest to badanie proste i powtarzalne już u dzieci od czwartego roku życia. Monitorowanie PEF dostarcza informacji o skuteczności leczenia, służy do określenia stopnia ciężkości choroby oraz wykrywa bezobjawowe pogorszenia. Dobowa zmienność PEF <20% i FEV 1 >80% stanowi obecnie jedno z głównych kryteriów stabilności astmy - powinno to być brane pod uwagę przy kwalifikowaniu dzieci z astmą do szczepień.

W przypadku niemowląt musimy opierać się na bardzo dokładnie zebranym wywiadzie (trudności w karmieniu, sposób gaworzenia, płaczu, omówione wcześniej objawy prodromalne), a u dzieci starszych powinniśmy uwzględnić reakcję na wysiłek.

Dzieci chorujące na astmę atopową i nieatopową bardzo często leczone są lekami, które nie powodują przeciwwskazań do szczepień:
• DSCG i jego pochodne (Inta1, Cromogen, Cropoz, Cromolyn, Tilade),
• przeciwhistaminowe (Zyrtec, Claritine, Hismanal, Fenistil),
• beta-mimetyki (Berotec, Salbutamol, Ventolin, Serevent),
• bromek ipratropium (Atrovent oraz preparaty łączone np. Berodual),
• steroidy wziewne (Horacort, Budesonid, Pulmicort),
• metyloksantyny (Theophilina).

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepień ochronnych jest leczenie astmy steroidami doustnymi - z wyjątkiem astmy o najcięższym przebiegu, gdzie decyzja o szczepieniu może być podjęta przez alergologa po ustaleniu dawki podtrzymującej steroidów doustnych. W tym szczególnym przypadku, długotrwałe stosowanie steroidów systemowych działających immunosupresyjnie narzuca znaczne ograniczenia w szczepieniach ochronnych.

Użycie żywych szczepionek u dzieci w stanie immunosupresji uznawane jest jak dotąd za absolutnie przeciwwskazane. W Japonii, Francji i USA u dzieci z chorobą nowotworową w trakcie immunosupresji stosowana jest szczepionka przeciw ospie wietrznej zawierająca żywe wirusy. Wyniki są dobre. Idealnym rozwiązaniem byłaby w tej szczególnej sytuacji indywidualna analiza serologiczna. Kalendarz szczepień dzieci leczonych stale steroidami systemowymi powinien wzorować się na kalendarzu szczepień dzieci z chorobą nowotworową.

Immunoterapia swoista, czyli odczulanie, narzuca konieczne odstępy pomiędzy szczepieniami ochronnymi a odczulaniem. Co najmniej tygodniowy odstęp pomiędzy szczepieniami a podaniem szczepionki odczulającej proponuje Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej w raporcie opublikowanym w 1993 r. Immunoterapia swoista wyjątkowo rzadko stosowana jest u dzieci poniżej czwartego roku i dlatego ustalanie odstępu pomiędzy szczepionką potrójną, zawierającą pałeczki kokluszu, a immunoterapią, ma niewielkie znaczenie w praktyce alergologicznej.

Uzasadnione wydaje się więc wykonywanie szczepień ochronnych w trakcie cyklu podtrzymującego immunoterapii. Najdłuższy okres przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami szczepionki odczulającej to 6 tyg. Należy więc podać szczepionkę uodporniającą 2 tyg. po ostatnim odczulaniu i 4 tyg. przed następnym.