Ćwiczenia oddechowe
Chorzy na astmę często ograniczają swoją aktywność ruchową zwykle dużo bardziej, niżby to było uzasadnione ich stanem zdrowia. Jest to jeden z poważniejszych błędów, jaki mogą zrobić.
Mniej ruchu, to osłabienie mięśni, a słabe mięśnie zużywają więcej tlenu, co powoduje nasilenie duszności. Doprowadza to do jeszcze większego ograniczenia aktywności i dalszego osłabienia mięśni. Jak z tego wynika, chorzy na astmę powinni dbać o swoją kondycję fizyczną nawet bardziej niż ludzie, którzy na astmę nie chorują.
Oczywiście, każdy wysiłek powinien być dostosowany do ogólnego stanu i możliwości chorego, a kiedy jest to potrzebne, przed wysiłkiem można zażyć leki rozszerzające oskrzela. Lepiej jednak tak układać ćwiczenia, żeby zażywanie tych leków nie było potrzebne. Najkorzystniejsze jest ćwiczenie w sposób interwałowy (wysiłek - odpoczynek - wysiłek itd.). Reakcją oskrzeli na wysiłek jest rozkurcz (trwający 1-3 min na początku wysiłku), a później skurcz (najsilniejszy w 5-6 min wysiłku). Gdy skurcz ustępuje (po ok. 30-60 min), każdy kolejny wysiłek powoduje słabszą reakcję oskrzeli. Krótkotrwałe wysiłki, nawet intensywne, nie powinny stwarzać problemów (wyjątek - astma wysiłkowa). Ćwiczenia oddechowe są zalecane tylko w czasie remisji choroby. W okresach zaostrzeń i pobytów w szpitalu sposób usprawniania zmienia się i konieczna jest wtedy pomoc doświadczonego fizjoterapeuty.
Fizjoterapia, to między innymi ćwiczenia oddechowe, rozluźniające, usprawniające, kondycyjne, korekcja postawy oraz trening postępowania w czasie nasilającej się duszności.
Ćwiczenia oddechowe mają:
• przywrócić prawidłowe mechanizmy oddychania,
•jeżeli jest to niemożliwe, poprawić je na tyle, na ile pozwala stan pacjenta,
• nauczyć chorego postępowania umożliwiającego przerwanie lub osłabienie napadu duszności.
Najważniejsze są ćwiczenia przepony, głównego mięśnia wdechowego, który przy prawidłowym oddychaniu, powinien umożliwiać ponad 60% wdechu (resztę inne mięśnie wdechowe: mm. międzyżebrowe zewn., pochyłe szyi, m. najszerszy grzbietu, m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, m. zębaty przedni, mm. piersiowe mniejszy i większy). Przepona oddziela jamę brzuszną od jamy klatki piersiowej wypuklając się w nią kopulasto. Podczas wdechu przepona kurczy się i spłaszcza. To zwiększa objętość klatki piersiowej i obniża w niej ciśnienie, co powoduje wciągnięcie powietrza do płuc.
Przy spokojnym wdechu przepona obniża się o ok. 2 cm natomiast przy głębokim nawet o ok. 10 cm. Jeśli wzmocni się osłabioną przeponę i zwiększy amplitudę jej ruchu o 1 cm oraz uruchomi, uelastyczni klatkę piersiową (też o 1 cm na całym obwodzie), to można wciągnąć do płuc dodatkowe pół litra powietrza. To już odczuwalna różnica, a osiągnąć można znacznie więcej. Wydech powodowany jest przez rozluźnienie przepony i napięcie mięśni brzucha oraz innych mięśni wydechowych (międzyżebrowe wewnętrzne, mięsień poprzeczny klatki piersiowej).
Przy wdechu klatka piersiowa powiększa się we wszystkich trzech kierunkach. Unoszące się żebra pogłębiają i poszerzają klatkę piersiową, a skurcz przepony i prostowanie kręgosłupa ją wydłużają. Wydech jest najskuteczniejszy wtedy, gdy lekko napinamy mięśnie brzucha, rozluźniamy przeponę, opuszczamy żebra i lekko zginamy się do przodu. Wszystko to ma duże znaczenie i będzie wykorzystywane w czasie ataku duszności.
Podstawowymi typami oddychania są typ piersiowy (żebrowy) i - bardziej skuteczny - typ brzuszny (przeponowy). Najczęściej oddychamy w sposób mieszany, łącząc oba typy oddychania, z tym, że oddychanie piersiowe jest częstsze u kobiet, a przeponowe u mężczyzn. Im większa jest niewydolność oddechowa spowodowana przez astmę, tym częściej, niezależnie od płci, wykorzystywany jest piersiowy sposób oddychania. Nie jest to korzystne, dlatego zawsze, może poza ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową, będziemy w miarę możliwości starali się nauczyć oddychania przeponowego, tak aby stało się to naturalnym odruchem.
Najłatwiej ćwiczyć w pozycji leżącej tyłem z nogami ugiętymi. Podczas wdechu (przez nos) powłoki brzuszne powinny się unosić, a przy wydechu opadać (rys. 1).
Ilość oddechów jest dobierana indywidualnie. Czasem będą to 3-4 wdechy i wydechy, czasami 8-10. Te ćwiczenia, jak i wszystkie inne, powinny być poprzedzone i przerywane ćwiczeniami rozluźniającymi lub odpoczynkiem.
W wyniku ćwiczeń siła przepony będzie się zwiększała. Kiedy nasza ręka leżąca na brzuchu nie będzie już powodowała zmniejszenia amplitudy jego ruchu, można obciążyć brzuch książką lub woreczkiem z piaskiem (rys. 2 a, b).
Bardzo niekorzystnym zjawiskiem, któremu trzeba przeciwdziałać umiejętnym oddychaniem, jest tzw. mechanizm wentylowy. Kiedy duszność się nasila, zaczynamy oddychać płytko i szybko. W czasie takich gwałtownych wdechów i zbyt szybkich wydechów wytwarza się nieprawidłowy rozkład ciśnień, który powoduje, że najmniejsze oskrzeliki zaczynają działać podobnie jak wentyle w dętkach - otwierają się przy wdechu, a zamykają przy próbie wydechu. Konieczne jest wtedy zwiększenie ciśnienia w oskrzelach przy wydechu - umożliwi to "odblokowanie" oskrzelików, a tym samym opróżnienie, przynajmniej w części, pęcherzyków płucnych z zalegającego powietrza. Można to zrobić wydychając powietrze przez usta ułożone jak do gwizdania lub dmuchania na ogień świecy.
Ważna jest też pozycja przyjmowana przez chorych w czasie nasilającej się duszności. Najczęściej chory wtedy siada lub staje z rękami opartymi np. o uda lub siedzenie krzesła, blat stołu czy parapet (rys. 3). W silnym napadzie duszności te wypraktykowane przez pacjentów pozycje są bardzo dobre, ułatwiają oddychanie i "odblokowanie" płuc.
Kiedy duszność dopiero się rozpoczyna lub jest słabo czy średnio nasilona, dużo lepszy jest siad lub siad klęczny z przedramionami skrzyżowanymi i opartymi o wyższy blat stołu lub siedzisko krzesła (w siadzie klęcznym) (rys. 4). Taka pozycja powoduje właściwe ustawienie klatki piersiowej we wszystkich płaszczyznach i rozluźnienie mięśni brzucha, karku, szyi i obręczy barkowej.
W czasie napadu astmatycznego nie wolno oklepywać. Oklepywanie może spowodować jeszcze większy skurcz oskrzeli. Jedyną czynnością, którą może wtedy wykonywać druga osoba, jest rozcieranie dłońmi grzbietu i klatki piersiowej chorego, co powoduje lepsze ukrwienie, a przez to rozluźnienie mięśni i zmniejszenie duszności (rys. 5).
Reasumując - w czasie napadu duszności trzeba przyjąć właściwą pozycję, oddychać "przeponą" i wydychać powietrze ustami zwężonymi jak do gwizdania. Wydechy powinny być możliwie spokojne, bez forsowania. To wszystko ułatwia kontrolowanie oddechu. Kiedy kontrolowanie oddechu staje się zbyt trudne lub niewykonalne, trzeba próbować mówić lub śpiewać, żeby wydech był zachowany.
W astmie oskrzelowej często dochodzi do zakażeń dróg oddechowych. Zakażenia powodują dodatkowe zwężenie oskrzeli i zatykanie ich wydzieliną, a przez to zaostrzenie astmy. Zrozumiałe więc jest, że, niezależnie od leczenia samych zakażeń, trzeba szybko i skutecznie pozbywać się zalegającej w oskrzelach wydzieliny. Można to robić stosując specjalne aparaty lub odpowiednie pozycje ułożeniowe. Żeby wybrać najlepszą pozycję, trzeba wiedzieć, w których płatach (segmentach) płuc zalega wydzielina.
Najlepiej dowiedzieć się od lekarza, ale często sami musimy dojść do tego. W takim przypadku najlepszymi pozycjami będą najprawdopodobniej te, których unikamy. Bo unikamy ich dlatego, że robi nam się wtedy bardziej duszno, zaczynamy kaszleć i wykrztuszamy więcej wydzieliny. Ale przecież o to właśnie nam chodzi - żeby jak najwięcej wyksztusić! Dlatego takie pozycje powinniśmy stosować kilka razy w ciągu dnia. Zaczynamy od pół minuty (np. w pozycji Trendelenburga tzn. ułożenie tułowia głową w dół pod kątem 120-180) i, jeśli to działa, przedłużamy nawet do pół godziny. Natomiast kiedy dokładnie wiemy, w których częściach płuc zalega wydzielina, posługujemy się następującą zasadą - trzeba ułożyć się tak, by drenażowane oskrzele było skierowane prostopadle do podłoża, ujściem w dół (tylko wtedy pod wpływem siły grawitacji wydzielina będzie się przesuwała do większych oskrzeli). Wtedy przy próbie wydechu przez zwężone usta często dochodzi do kaszlu i wykrztuszenia wydzieliny. Niestety, czym większa jest niewydolność oddechowa, tym mniej uzasadnione jest posługiwanie się pozycją Trendelenburga. Jeśli robi nam się słabo, pokazują się "mroczki" przed oczami, trzeba z niej całkowicie zrezygnować.
Wykrztuszanie można wspomóc stosując inhalacje nawilżające i rozrzedzające wydzielinę. Pomaga też wypicie większej ilości płynów, a także większa wilgotność i temperatura w pomieszczeniu, w którym wykonujemy drenaż. Stosować można też technikę dodatniego ciśnienia wydechowego (tzw. maska PEP) albo rozbijanie wydzieliny drganiami metalowej kulki (Flutter) powodującymi rezonans powietrza w oskrzelach.
Włodzimierz Dolecki
