Astma - badania dodatkowe

Lekarz rejonowy, lub inny, kieruje chorych do poradni pneumonologicznej, kiedy wyczerpie już swoje możliwości diagnostyczne i nadal nie jest pewien rozpoznania, kiedy potrzebuje dodatkowych badań specjalistycznych, albo kiedy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne. Zdarza się też, że chory sam bardzo chce trafić do takiej poradni. Takie są najczęstsze, ale pewnie nie wszystkie przyczyny. Na skierowaniu jest zwykle rozpoznanie choroby - pewne lub ze znakiem zapytania. Niezależnie od treści skierowania, chory zawsze musi być dokładnie zbadany.

Chory, który przychodzi do mnie pierwszy raz, zwykle ma skierowanie od lekarza rejonowego i - najczęściej - wyniki badania krwi (morfologia koniecznie z rozmazem, czyli wzorem krwinek białych, z których najważniejsze w chorobach alergicznych są granulocyty kwasochłonne), zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej i zatok obocznych nosa oraz ogólne badanie moczu. W badaniu krwi za alergią przemawia liczba granulocytów kwasochłonnych, ale alergia jest tylko jedną z możliwych przyczyn zwiększenia ich liczby - inna, dość częsta (szczególnie u dzieci), to pasożyty przewodu pokarmowego.

Obraz radiologiczny klatki piersiowej powinien być u chorego na astmę prawidłowy. Zdjęcie wykonuje się żeby wykluczyć inne przyczyny duszności. Zdjęcie zatok też powinno być prawidłowe, zwykle lekarz zleca wykonanie tego badania kiedy podejrzewa zapalenie zatok, które jest częstą przyczyną zaostrzeń astmy.

Oprócz tych "podstawowych badań dodatkowych" najbardziej interesuje mnie spirometria i - czasami - testy skórne. Spirometria umożliwia ocenę czynności oskrzeli, zmierzenie pojemności płuc (ilości powietrza, które może być użyte w czasie największego wysiłku), a także stwierdzenie, czy powietrze jest wydmuchiwane z płuc prawidłowo, czy wolniej. Utrudnienie w wydmuchiwaniu powietrza nosi nazwę obturacji i jest typową zmianą, która występuje w astmie (ale nie tylko). O obturacji świadczy też zwiększenie oporu oskrzelowego; badanie oporu wykonywane jest w bardziej specjalistycznych pracowniach posiadających pletyzmograf całego ciała - szklaną kabinę, w której zamyka się chorego i mierzy zmiany ciśnienia w czasie oddychania. Jeśli stwierdza się obturację, to wskazana jest próba rozkurczowa - badanie spirometryczne przed i po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Jeśli wyjściowe wyniki są nieprawidłowe, ale po leku stwierdzamy poprawę, to znaczy że zmiany są odwracalne i że należy stosować leki rozszerzające oskrzela (i ew. inne, np. wykrztuśne, przeciwzapalne).

Jeśli wynik wyjściowy jest nieprawidłowy i nie ma poprawy po leku, to znaczy że albo zmiany są nieodwracalne, albo ten lek nie działa, a czasami też, że badanie po leku zostało wykonane zbyt wcześnie i lek nie zdążył zadziałać. Przed badaniem, jeśli jest to możliwe i nie ma dużej duszności, chory nie powinien przyjmować leków rozszerzających oskrzela. Jeśli przyjęcie takiego leku (w inhalacji, tabletce, czopku lub zastrzyku) było konieczne, to należy powiadomić o tym laborantkę wykonującą badanie po to, żeby zaznaczyła ten fakt na wyniku i wiedziała, że nie należy robić pełnej próby rozkurczowej. A lekarz może traktować takie badanie jako wykonane "po leku", czyli drugą część próby rozkurczowej.

Czasami zleca się badanie całkiem odwrotne - próbuje się wywołać skurcz oskrzeli. Warunkiem tego badania są wywiady wskazujące na astmę i całkowicie prawidłowy wynik wyjściowego badania spirometrycznego. Takie badanie nosi nazwę próby prowokacyjnej lub próby nadreaktywności oskrzeli. Trzeba wiedzieć, że skurcz oskrzeli można wywołać u każdego, ale u chorego na astmę bodziec potrzebny do skurczenia oskrzeli jest znacznie słabszy. Skurcz oskrzeli można sprowokować podając do wdychania histaminę, zimne powietrze albo roztwór podejrzanego alergenu. Zmniejszenie przepływu powietrza, mierzone odpowiednim wskaźnikiem, świadczy o dodatniej próbie. Badanie to może być też dodatnie u całkiem zdrowych osób, które w ostatnim czasie przebyły zakażenie wirusowe (np. grypę). Wtedy nie pozwala ono na uzyskanie żadnych dodatkowych informacji, czyli nie ma sensu go robić - trzeba poczekać kilka tygodni.

Ważne miejsce wśród badań czynnościowych ma pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF), który również umożliwia ocenę stopnia obturacji oskrzeli. Zaletą tego badania jest to, że może być ono wykonywane niewielkim podręcznym aparatem. Chorzy na astmę, zwłaszcza o cięższym przebiegu, powinni mieć taki aparat w domu i mierzyć PEF dwa razy dziennie. O nasileniu się choroby świadczą duże różnice pomiędzy wynikami porannego i wieczornego pomiaru, zmniejszanie się PEF w ciągu kilku dni lub znaczne zmniejszenie PEF wcześnie rano.

Następne badanie dodatkowe, to testy skórne. Zwykle wykonuje się je na skórze przedramion lub pleców. W kilku miejscach nakrapla się roztwór alergenów. Najczęściej roztwór ten zawiera alergeny takie jak: kurz domowy, roztocze kurzu domowego, sierść psa, sierść kota, wełnę, pyłki traw, drzew, krzewów, pleśnie zbiorcze (lub Aspergillus). Zawsze też w prawidłowo wykonanych testach jest próba z samym rozpuszczalnikiem (bez alergenów) - dla sprawdzenia, czy rozpuszczalnik nie zawiera substancji powodujących u danego chorego odczyn skórny - i próba z histaminą, dzięki której można ocenić "reaktywność skóry".

Najprostszym testem skórnym jest "test potarcia" - sierścią i złuszczonym nabłonkiem zwierzęcia pocieramy skórę przedramienia. Dodatni wynik tak wykonanego testu (zaczerwienienie, pokrzywka) zawsze świadczy o dużej nadwrażliwości skóry. Testów skórnych nie należy robić na skórze, na której są zmiany (objawy uczulenia lub inne). Przed badaniem chory nie powinien przyjmować leków, które mogą zmienić wynik badania. Są to leki przeciwhistaminowe, których przyjmowanie trzeba przerwać co najmniej na 48 godzin przed badaniem (Tavegyl, Diphergan, Hydroxyzyna, Phenazolina), preparaty wapnia i kortykosteroidy. Na 20 dni przed badaniem trzeba też przerwać przyjmowanie leków przeciwhistaminowych o przedłużonym działaniu (Hismanal, Zyrtec, Teldane, Zaditen), a także lntalu i Tilade. Steroidy o przedłużonym działaniu także mogą zmienić wynik testów.

Jest wiele osób uczulonych, np. na sierść psa lub kota, u których testy skórne są ujemne. Bardziej wtedy wierzę temu co mówi chory - że ma katar, duszność albo pokrzywkę po pogłaskaniu psa lub po wizycie w domu, w którym mieszka kot - niż wynikom testów.

Czasami testy skórne robione w celach naukowych u zupełnie zdrowych osób, bez żadnych dolegliwości, są dodatnie. Nie oznacza to, że te osoby są chore. Być może kiedyś w przyszłości będą chorowały. Po co więc robić testy skórne jeśli ich wyniki wcale nie muszą być jednoznaczne? Sądzę, że głównie po to, żeby potwierdzić to, co chory sam podejrzewa, np. uczulenie na pyłki traw. Jeśli chory ma większe dolegliwości po spacerze wiosną, gdy kwitną trawy, ma dodatnie testy skórne, a czasem też i wziewne, a nie ma żadnych objawów uczulenia w innych porach roku i po kontakcie z innymi alergenami, to rozpoznanie kataru siennego jest łatwe. W takiej sytuacji jest wskazane stosowanie leku odczulającego na pyłki traw, takie leczenie będzie skuteczne. Nie ma natomiast sensu narażanie chorego na dość kosztowne i czasami niebezpieczne leczenie odczulające jeśli chory ma dodatnie testy, ale nie ma innych objawów uczulenia.

Chory powinien wiedzieć, że dodatni wynik testu skórnego nie jest pewnym dowodem uczulenia na dany alergen, ale też brak reakcji skóry nie wyklucza uczulenia. U każdego chorego na astmę trzeba też mierzyć stężenie IgE (immunoglobulin E) w surowicy. U chorych na astmę i alergie skórne stężenie IgE jest zwiększone. Obecność IgE w surowicy wykazują też badania radioimmunologiczne (RAST) i immunoenzymatyczne (ELISA), jednak są to badania kosztowne a ich wyniki są zgodne z wynikami testów skórnych, dlatego powinny być wykonywane w szczególnych przypadkach i na zlecenie lekarza. U chorych leczonych z powodu astmy w szpitalu zawsze wykonuje się gazometrię krwi tętniczej.

Dr med. Anna Doboszyńska