Brak przebłysków szczęścia

Monika Szubrycht: Czym jest psychologia perinatalna?

Izabella Grzyb: - Psychologia perinatalna to jest dział, w którym zajmujemy się przeżywaniem, emocjami i całym kontekstem psychofizjologicznym dotyczącym kobiet w ciąży. Szerszy kontekst perinatologii obejmuje czas jeszcze przed zapłodnieniem, a potem okres połogu i opiekę nad matką i dzieckiem mniej więcej do pierwszego roku życia.

Kto zazwyczaj zauważa, że kobieta, która jest w ciąży, ma problemy? Mąż, jej matka, a może przyjaciółka?

- Z diagnostyką wśród takich pacjentek w ogóle jest ciężko. Jak kobieta w ciąży płacze, to mówimy: "norma". I tak rzeczywiście najczęściej jest. W ciąży występuje tak szerokie spektrum zachowań, które są faktycznie normalne, że bardzo łatwo nie zauważyć depresji ciążowej. Ginekolodzy też rzadko na to zwracają uwagę, bo wszystko kładzie się na karb hormonów i rozchwianej emocjonalności. Natomiast są takie sytuacje, kiedy płacz nie jest normalny dla tego stanu, ale staje się objawem psychopatologii...

- Trudno powiedzieć, kto pierwszy to zauważa. Optymalnie byłoby, gdyby otoczenie było bardzo czujne i zwracało uwagę na to, jak kobieta się zachowuje i czy przypadkiem jej zachowanie nie odbiega od normy, ponieważ ona sama może mieć trudność w zidentyfikowaniu problemu.

Jak bardzo czujni mają być jej bliscy? Powinni reagować, kiedy kobieta płacze trzy razy dziennie? Pięć razy? Gdy zachowuje się irracjonalnie, częściej krzyczy, jest nerwowa?

- Myślę, że tutaj trudno precyzyjnie wskazać granice. Kobieta w pierwszym trymestrze ciąży może płakać nawet 3 godziny dziennie, ale to nie oznacza automatycznie depresji ciążowej. Uważa się nawet, że lekki stan depresyjny przez pierwsze 8 do 10 tygodni ciąży mieści w normie.

- Niepokojące jest to, gdy kobieta chodzi cały czas smutna, apatyczna, gdy szala zdecydowanie przechyla się w stronę złych emocji. Ciążę charakteryzuje chwiejność. Przyszła mama płacze, ale za chwilę jest radosna i potrafi z wielką przyjemnością kupować ciuszki dla swojego oczekiwanego dziecka. Natomiast jeśli cały czas jest smutna i nie ma tych przebłysków szczęścia, wtedy zawsze powinno to zwrócić uwagę otoczenia.

- Ważne i warte podkreślenia jest to, że depresja to nie tylko apatia, smutek i przygnębienie. Jeśli kobieta całymi dniami krzyczy i wpada w furię, to też powinno niepokoić. Podobnie jak to, że nadmiernie zamartwia się o ciążę - w sposób wychodzący poza normalne niepokoje i obawy kobiety ciężarnej. Zawsze powinno to skłonić najbliższych do szukania pomocy u specjalisty.

- Dla specjalistów ciężarna to też trudny pacjent. Ważnymi objawami, pomagającymi w rozpoznaniu klinicznej depresji, są zaburzenia snu i jedzenia. Jak ktoś ma zaburzenia łaknienia, zajada się lub nie je wcale, ma kłopoty z zaśnięciem lub wręcz przeciwnie, śpi długo - wszystko to są dla nas markery depresyjne. Ale ciężko powiedzieć, co jest normą, a co patologią, jeśli chodzi o sen czy jedzenie w ciąży.

Bo jak kobieta źle się czuje i np. w pierwszym trymestrze wymiotuje, to może po prostu nie mieć ochoty na jedzenie...

- Właśnie. Brak apetytu, apetyt wybiórczy czy nadmierne objadanie to często w ogóle pierwsze objawy ciąży. To samo ze snem. Robiono badania, które wykazały, że więcej niż połowa kobiet w ciąży cierpi na zaburzenia snu, więc to też nie może być traktowane jako objaw depresji.

- Charakterystyczne dla depresji ciążowej jest natomiast występowanie specyficznych dla tego okresu lęków - niepokoju o losy ciąży, obaw dotyczących urodzenia niepełnosprawnego bądź chorego dziecka, czy paniczny lęk przed porodem, tzw. tokofobia. Nie mówię już o sytuacji, kiedy kobieta zgłaszałaby myśli samobójcze - wtedy wymaga niezwłocznego leczenia i to już farmakologicznego.

Nawet w ciąży musi przyjmować leki?

- W takich sytuacjach tak. Takie są zalecenia, że leczeniem pierwszego rzutu depresji w ciąży jest psychoterapia. Przynosi to dość dobre efekty. Czasami można się wspomóc światłoterapią. To są metody, które sprawdzają się w przypadku słabo lub średnio nasilonej depresji, ale jeśli objawy są silne, takie jak myśli samobójcze, wtedy podaje się leki.

Czy kobiety, które trafiają do pani na terapię, mają problemy przed zajściem w ciążę i ta ciąża je potęguje, czy przytrafia im się załamanie nerwowe kiedy są już w ciąży?

- I tak, i tak. Dawno temu uważano, że ciąża chroni przed zaburzeniami psychicznymi. Teraz wiemy, że tak na pewno nie jest. Wręcz przeciwnie, ciąża może być rodzajem testu, w którym pewne zaburzenia - nie mówię tylko o depresji, ale też o zaburzeniach lękowych - mogą się ujawnić. Natomiast w praktyce jest tak, że trafiają do nas kobiety, które miały już wcześniej problemy emocjonalne, niekoniecznie leczone i niekoniecznie diagnozowane.

- Kiedy przychodzi taka pacjentka, to w toku wywiadu okazuje się, że już w liceum była smutna, depresyjna, ale nikt tego nie leczył. Miała już epizody nadmiernego lęku czy tendencje do zamartwiania się, do widzenia świata w czarnych barwach. Ciąża nakłada się na wcześniejsze problemy emocjonalne, ale także na osobowość.

Dużo obecnie mówi się o tzw. baby blues - że to normalne, że kobieta, która urodziła, nie potrafi odnaleźć się w nowej sytuacji. Jak więc odróżnić chwilowe załamanie od depresji poporodowej?

- Jednym z kryteriów jest czas trwania tego stanu. Na podstawie samych objawów trudno odróżnić baby blues od depresji ciążowej. Natomiast jeśli to trwa dwa miesiące lub dłużej, myślimy już raczej w kategoriach depresji poporodowej. Tak naprawdę baby blues powinien zakończyć się w ciągu dwóch tygodni, ale dajemy jeszcze margines czasowy, bo są kobiety, które mogą się dłużej adaptować do nowej sytuacji. Natomiast jeśli to ten stan przygnębienia, smutku i płaczliwości się przeciąga, na pewno trzeba się skonsultować i sprawdzić, czy nie mamy do czynienia z depresją.

- Bardzo często jest tak, że depresja ciążowa, która nie została rozpoznana i nie była leczona, przechodzi w depresję poporodową. Są badania, które wskazują na pewną ciągłość między depresją ciążową czy zaburzeniami lękowymi, a depresją poporodową. Po porodzie łatwiej to wychwycić, bo jesteśmy bardziej wyczuleni. O depresji poporodowej sporo się mówi.

Tak. I nawet nie myślałam, że takim problemem jest depresja w ciąży.

- Depresja ciążowa wikła ciążę częściej niż nadciśnienie czy cukrzyca. Ok. 10 do 15 proc. kobiet ma zaburzenia depresyjne. Oczywiście na różnym poziomie, bo nie wszystkie są w ostrej depresji. Całe szczęście, bo to by było jakieś pandemonium, ale 10 - 15 proc. z objawami depresyjnymi to też sporo...

- U nas nie spotkałam się z takimi głosami, natomiast w amerykańskim środowisku psychiatrycznym i ginekologiczno-położniczym pojawiły się sugestie, żeby wszystkie kobiety badać w kierunku depresji ciążowej. Podobnie tak jak na pewnym etapie ciąży, między 22. a 28. tygodniem, robi się badanie przesiewowe testem obciążenia glukozą w kierunku cukrzycy.

- Mówimy o konsekwencjach emocjonalnych związanych z nieleczoną depresją ciążową, ale jest wiele konsekwencji czysto położniczych, które wpływają na rozwój płodu, związanych z psychopatologią matki. Nieleczona depresja może spowodować zmiany w całym układzie neuroendokrynnym, a nawet immunologicznym ciężarnej. Przez te zmiany może dojść do przedwczesnych skurczów i porodu albo do zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu. Nie wiem, z jakiego względu mało się o tym mówi, ale to są poważne zaburzenia, w skrajnych przypadkach skutkujące wcześniactwem. Mamy więc do czynienia z problemem nie tylko natury psychologicznej, ale też medycznej, a nawet ekonomicznej.

Od czego zależy powodzenie w terapii?

- Na pewno od stopnia nasilenia objawów. Po drugie, od motywacji pacjentki do leczenia. Czasami pacjentki czerpią wtórne korzyści ze swojej przypadłości. Niby chcą, ale z jakichś względów tak naprawdę nie chcą się leczyć.

Dlaczego?

- Bo jako osoby depresyjne, smutne i nieporadne pozostają pod opieką innych... To są wtórne korzyści, najczęściej nieuświadomione. Pacjentka przychodzi i niby naprawdę chce uzyskać pomoc, ale jej podświadomość przeszkadza w efektywnym leczeniu, bo kiedy jest taka słaba, to dostaje różne korzyści z otoczenia, których nie dostałaby jakio zdrowa i silna. To są przeszkody, które utrudniają terapię nie tylko kobiet w ciąży, ale w ogóle wszystkich pacjentów. Oprócz tego, powodzenie leczenia zależy też od nasilenia objawów oraz konstrukcji osobowościowej.

Czy jest jakiś profil psychologiczny takiej osoby?

- Kobiety, które najczęściej doświadczają trudności emocjonalnych w ciąży, to kobiety lękowe, neurotyczne, które mają niewyjaśnione sprawy dotyczące własnej relacji z matką, nieprzepracowane trudne sytuacje dotyczące własnego dzieciństwa, które z różnych względów mają kłopot z akceptowaniem ciąży i przejściem pomyślnej adaptacji do nowej sytuacji.

Z tego wynikałoby, że każda kobieta przed planowaniem ciąży powinna się zgłosić na badania  w celu sprawdzenie, czy aby na pewno wszystko z nią w porządku...

- To mogłoby działać stresogennie. Jest taka wąska grupa kobiet, które przed zajściem w ciążę chciałyby się przebadać na wszystkie możliwe sposoby. Nie mówię, że to jest złe, bo warto sobie robić poziom przeciwciał, toksoplazmozy czy różyczki. To jest mądre i konieczne. Ale jeśli kobiety zaczynają od tego, że planując ciążę i nie mając żadnych wcześniejszych obciążających doświadczeń robią monitoring owulacji i wchodzą zbyt głęboko w diagnostykę, która na tym etapie nie jest konieczna, to wtórnie nie mogą w tę ciążę zajść, bo koncentracja na wszystkich objawach, na wnikliwym medycznym roztrząsaniu, może czasami też robić trochę złego.

Swoje pierwsze dziecko rodziłam ponad 10 lat temu. Na sali porodowej leżała obok mnie kobieta, która cały czas płakała, brała swoje dziecko w ramiona i pytała, czy aby na pewno jest zdrowe, czy nie ma zespołu Downa... Rola personelu ograniczała się do pytań, dlaczego płacze - przecież urodziła zdrowe. Nie wiem, jak jest teraz w szpitalach, ale wtedy miałam poczucie, że tej kobiecie nikt nie pomógł.

- Zauważyła pani, że kobiety będące w depresji nie przyjmują pewnych faktów? Ktoś jej powiedział, że to dziecko nie ma zespołu Downa, że jest zdrowe - i jeśli kobieta nie ma inklinacji w kierunku depresji, przyjmuje ten fakt - dziecko jest zdrowe, wszystko w porządku.

- Obecnie mam w terapii pacjentkę z depresją poporodową, która urodziła dziecko dystroficzne, mniejsze względem wieku ciążowego. Dziecko ma już 3 miesiące, a ona cały czas zastanawia się, jakie mogą być konsekwencje tego, że urodziło się małe. Była na wielu wizytach pediatrycznych i lekarze mówili, że z dzieckiem jest wszystko w porządku, ale ona nie przyjmuje tego do wiadomości...

Jakie konsekwencje dla dziecka ma depresja matki?

- Jeszcze w ciąży może mieć wpływ na jego rozwój.

Winny jest kortyzol?

- Dokładnie tak. Kortyzol, tzw. hormon stresu, może w nadmiarze zrobić trochę zamieszania w ciąży. U matek depresyjnych, lękowych czy z większą psychopatologią, dochodzi do rozregulowania osi przysadka-podwzgórze-nadnercza. U dziecka również. Czyli całe środowisko i powiązania matczyno-płodowo-łożyskowe zostają na tyle rozchwiane, że te dzieci po urodzeniu też mają wyższy poziom kortyzolu, są drażliwe i płaczliwe.

- Były takie ciekawe badania, prowadzone u lękowo-depresyjnych ciężarnych, a później u ich dzieci, do 9. roku życia:  w wieku 7 miesięcy były to dzieci hiperaktywne, co już można traktować jako zapowiedź trudnego temperamentu, u chłopców dziewięcioletnich wciąż pozostawały cechy hiperaktywności i zachowań agresywnych.

- To są długofalowe konsekwencje problemów emocjonalnych w ciąży i mogą wpływać na późniejsze życie. Dlatego, obok promocji badań prenatalnych, diagnostyki ultrasonograficznej czy położniczego monitoringu ciąży, co jest wielkim dobrodziejstwem współczesnej medycyny, warto zwracać też uwagę na emocjonalne problemy okresu ciąży, gdyż nie pozostają one bez znaczenia, ale wczesne ich wychwycenie i umiejętnie prowadzenie na pewno wpłynie korzystnie na przyszłą mamę i jej dziecko.

Rozmawiała: Monika Szubrycht