Co lekarz sprawdzi u twojego noworodka?

Procedury, które rutynowo wykonuje personel medyczny u nowo narodzonego dziecka, są opisane w przepisach prawnych.

- Lekarz obserwuje zachowanie i ułożenie całkowicie rozebranego noworodka i na tej podstawie ocenia czynność jego układu nerwowego, mięśniowego i budowę ciała - podkreśla prof. Ewa Helwich, krajowy konsultant ds. neonatologii. - By dziecko podczas badania nie było nadmiernie pobudzone i nie płakało, zaleca się, by oceniać jego stan najlepiej pół godziny po karmieniu. Dobrze, by takie badanie odbyło się po ustabilizowaniu stanu ogólnego noworodka, w pełnym komforcie cieplnym i w sposób jak najmniej inwazyjny.
Pierwsze pomiary są przeprowadzane na sali porodowej. Wtedy noworodek jest ważony, sprawdza się także długość oraz obwód jego głowy i klatki piersiowej. Podczas tego drugiego badania, już na oddziale,  bierze się pod uwagę o wiele więcej parametrów.

- Pomiar masy ciała, długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej - po naniesieniu na odpowiednie siatki centylowe - pozwala wykryć wewnątrzmaciczne zaburzenie wzrostu płodu takie jak hipotrofia i hipertrofia - mówi prof. Helwich. - To ważne informacje. Noworodek urodzony o czasie, z masą ciała odpowiednią do wieku ciążowego, jest obarczony znikomym ryzykiem zachorowalności i zgonu w okresie noworodkowym.

Hipotrofia (mała masa ciała dziecka). Do grupy noworodków hipotroficznych zaliczane są te dzieci, których urodzeniowa masa ciała znajduje się poniżej 10. percentyla masy należnej dla danego wieku ciążowego. Dzieci hipotroficzne są potencjalnie zagrożone wystąpieniem opóźnienia rozwoju psychoruchowego oraz różnych innych zaburzeń rozwojowych i chorobowych.

Hipertrofia (inaczej makrosomia). Zbyt duża masa płodu występującą w danym wieku ciążowym. Noworodki hipertroficzne to te, których urodzeniowa masa ciała przekracza 90. percentyl masy należnej dla danego wieku ciążowego. Może (nie musi) być związana z wadami układowymi dziecka.

Najczęściej używaną skalą oceny dojrzałości noworodka jest skala Ballard, opierająca się na kryteriach morfologicznych i neurologicznych. Ta skala uwzględnia ocenę punktową (od 1 do 5 punktów), które otrzymuje noworodek za cechy morfologiczne i cechy neurologiczne.

Podczas badania noworodka ocenia się:

1. Zabarwienie skóry

Dla noworodków donoszonych charakterystyczne jest bladoróżowe zabarwienie skóry.

Sinica jest najczęściej wyrazem oziębienia noworodka i ustępuje natychmiast po ogrzaniu dziecka. Sinica uogólniona wymaga podjęcia natychmiastowego postępowania i przekazania noworodka do oddziału intensywnej terapii lub patologii noworodka, by zdiagnozować jej przyczynę.

Żółte zabarwienie skóry występuje przy podwyższonym poziomie bilirubiny, czyli wystąpieniu  żółtaczki okresu noworodkowego. By ją zdiagnozować, trzeba określić poziom bilirubiny we krwi, zwłaszcza, jeżeli stwierdzana jest ona w pierwszej dobie życia.

Lekarz sprawdza także, czy na skórze nie ma znamion, śladów smółki, wybroczyn, otarć, nacięć.

2. Ocenia się zewnętrzne narządy płciowe

U chłopców - obecność jąder w mosznie, to tzw. profilaktyka wnętrostwa, czyli stanu, w którym jądro po jednej lub obu stronach pozostaje poza moszną. Należy pamiętać, że u noworodków urodzonych przed 30. tygodniem trwania ciąży wnętrostwo jest fizjologiczne. U dziewczynek sprawdza się wygląd warg sromowych i łechtaczki.

3. Postawa

Zdrowy, donoszony noworodek w ułożeniu na plecach utrzymuje kończyny górne i dolne w zgięciu w stawach barkowych i łokciowych oraz biodrowych i kolanowych, co jest wyrazem przewagi aktywności mięśni zginaczy nad prostownikami. Dominacja mięśni prostowników grzbietu sprawia, że podniesiony w górę noworodek utrzymuje prostą sylwetkę tułowia, natomiast przygina kończyny górne i dolne.  

4. Ocena procesu karmienia 

Ważna jest obserwacja procesu karmienia noworodka. Pomaga ona w ocenie dojrzałości jego układu nerwowego i ocenie umiejętności koordynacji procesów ssania i połykania.

5. Badanie szwów czaszkowych oraz wielkości i napięcia ciemiączek 

Lekarz obserwuje wielkość i napięcia ciemiączek (przedniego i tylnego), mierzy obwód głowy. To jest konieczne dla wykluczenia wad rozwojowych typu: wodogłowie, małogłowie czy przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych. Zaleca się wykonanie badania ciemiączek w pozycji z uniesioną głową (niekoniecznie w pionie) można wykonać u spokojnego niemowlęcia ułożonego na ramieniu matki lub lekarza, w pozycji jak do karmienia.

Szwy czaszkowe to włókniste przestrzenie pomiędzy kośćmi w czaszce niemowlęcia, których zadaniem jest umożliwienie wzrostu czaszki w następstwie gwałtownego w trakcie pierwszego roku życia dziecka, wzrostu tkanki nerwowej budującej mózg. Rozwijający się mózg zwiększa swoją objętość 2,5 do 3 razy w trakcie pierwszych dwóch lat życia dziecka, dlatego szwy czaszkowe pozostają niezamknięte przez ten czas.

Zarastanie szwów ma ściśle określoną kolejność, która jest zdeterminowana zakończeniem gwałtownego wzrostu leżących pod nim struktur mózgu. Przedwczesne zarośnięcie szwu czaszkowego powoduje zatrzymanie rozwoju czaszki. Czasami dochodzi do zarośnięcia jednocześnie kilku szwów czaszkowych powodując znacznego stopnia deformację czaszki. W takich przypadkach często dochodzi do zespołu ostrego nadciśnienia śródczaszkowego, co jest związane z brakiem możliwości powiększania objętości mózgu.  Częstość występowania przedwczesnego zarośnięcia szwu/szwów czaszkowych wynosi 1:2000 żywo urodzonych dzieci.

Wiele dzieci w okresie poporodowym ma nieprawidłowy kształt głowy, co jest związane z jednej strony z samym porodem i przeciskaniem się główki przez kanał rodny, z drugiej strony może być efektem nieprawidłowego ułożenia w trakcie ciąży i ucisku czaszki jeszcze w organizmie matki. Poporodowa deformacja głowy powinna ustąpić najpóźniej do 2 miesięcy po urodzeniu. Z reguły główka przybiera prawidłowy kształt w ciągu 2-3 tygodni od chwili narodzin dziecka.

Badanie głowy noworodka wymaga szczególnej wnikliwości ze względu na możliwość wystąpienia licznych odchyleń od stanu prawidłowego, które mogą niepokoić rodziców. Do najczęściej spotykanych nieprawidłowości należą:

- przedgłowie

- krwiak podskórny

- krwiak podokostnowy

- nacięcia skóry główki wykonane w czasie porodu celem przeprowadzenia badania gazometrycznego, ślady po łyżkach kleszczy i wyciągaczu próżniowym.

Ocena kształtu i wielkości czaszki oraz palpacyjne badanie szwów czaszki pozwalają na wstępną ocenę i podjęcie decyzji odnośnie do dalszego postępowania z dzieckiem.

6. Ocena wzroku

Jest trudna do przeprowadzenia, ze względu na całkowity brak współpracy z pacjentem. Szpary powiekowe u donoszonego noworodka w pierwszej dobie po urodzeniu mogą być obrzęknięte i trudne do rozwarcia.
U wcześniaków poniżej 25. tygodnia ciąży szpary powiekowe są jeszcze zarośnięte. Ważna jest ocena symetrii szpar powiekowych, ich kształtu.

U donoszonego noworodka reakcja źrenic na światło jest wyraźna i dobrze widoczna. Początek tego odruchu źrenicznego pojawia się w 28. tygodniu ciąży. Donoszony noworodek jest w stanie skupić na chwilę wzrok na dużym, dobrze oświetlonym, jaskrawym przedmiocie. Zdolność wodzenia wzrokiem pojawia się około 4. tygodnia życia.

7. Odruchy

Ruchy noworodka są spontaniczne, nieskoordynowane i niesymetryczne. Jedyne celowe ruchy w tym okresie to ruchy warg i języka w czasie ssania. Lekarz sprawdza tzw. odruchy - jeśli są prawidłowe, świadczy to o odpowiedniej dojrzałości m.in. układu nerwowego dziecka.

Objaw Moro - przy nagłym bodźcu, np.: uniesienie dziecka na pieluszce, dziecko gwałtownie rozchyla rączki i nóżki, a następnie przyciąga je ku sobie. Objaw ten pojawia się już w 27-28. tygodniu życia płodowego. U zdrowego niemowlęcia zanika ok. 5. miesiąca życia.

Odruch chwytania - pediatra sprawdza, czy dziecko chwyci go automatycznie za palec. Potem powoli podnosi dziecko, ciągnąc je do góry za rączki, by sprawdzić moc uścisku.

Odruch ssania - lekarz pyta, czy udało się nakarmić dziecko.

Odruch szukania piersi - po dotknięciu policzka noworodek powinien odwrócić główkę w tę stronę, w poszukiwaniu piersi mamy.

Odruch chodzenia - lekarz unosi dziecko, trzymając je pod pachami. Stopy dziecka dotykają podłoża. Noworodek zaczyna poruszać nóżkami tak, jakby chodził.

Odruch pełzania - lekarz kładzie noworodka na brzuchu, dziecko automatycznie prostuje nóżki, jakby miało się czołgać.

Odruch Babińskiego - dziecko połaskotane w stópkę rozprostowuje palce i wykrzywia stopy do środka.

8. Stan jamy ustnej

W badaniu zwraca się uwagę na obecność wad rozwojowych, np. rozszczep podniebienia twardego i (lub) miękkiego, krótkie wędzidełko języka, obecność zębów i innych odchyleń od stanu prawidłowego.

9. Badanie oddechu 

Zdrowy, donoszony noworodek oddycha z częstością 40-60 oddechów na minutę, pomijając okresy płaczu, kiedy ocena liczby oddechów jest niewiarygodna. Oddechy w stanie spokojnego czuwania są równe, miarowe i bez wysiłku oddechowego; charakterystyczny jest brzuszny tor oddychania.

10. Czynność serca

U donoszonego, zdrowego noworodka w warunkach spokojnego czuwania wynosi ok. 120-140 uderzeń na minutę.  Lekarz osłuchuje dziecko i ocenia prawidłowości szmerów oddechowych, także ogląda gruczoły sutkowe, ocenia tony i szmery serca i tętno na tętnicach ramiennych.

Podczas osłuchiwania czynności serca w pierwszych godzinach życia może być słyszalny szmer związany z obecnością drożnego przewodu tętniczego Botalla. Arytmia obecna w pierwszej dobie życia ma najczęściej charakter przejściowy i jest następstwem niedotlenienia okołoporodowego i procesów adaptacji do życia pozamacicznego.

11. Pomiar tętna na tętnicach udowych

Ocena musi być obustronna. Brak lub bardzo słabe tętno na obu tętnicach udowych, przy jednoczesnym dobrze wyczuwalnym tętnie na tętnicach pachowych, sugeruje istnienie wady aorty. Badanie wykrywa jedynie ciężkie postaci  tej choroby i jest obarczone dużą liczbą wyników fałszywie dodatnich.

12. Ocena brzucha

Specjalista ocenia wątrobę i śledzionę, robi badanie palpacyjne w kierunku wykrycia oporów patologicznych w jamie brzusznej. Lekarz ogląda kikut pępowiny zaopatrzony jałowo. Nie powinno być krwawienia, zaczerwienienia ani odczynu zapalnego w jego okolicy.

U noworodków o małej ilości podskórnej tkanki tłuszczowej można palpacyjnie zbadać w przestrzeni zaotrzewnowej obie nerki. Perystaltyka jelit jest także dobrze słyszalna.

13. Ocena kończyn górnych i dolnych

Lekarz ocenia ich proporcje i budowę, liczy ilość palców, ocenia ich ruchomość. Przeprowadza także badanie w kierunku stwierdzenia ewentualnej obecności objawów niedowładu splotu barkowego.

14. Ocena ośrodkowego układ nerwowego

Lekarz ocenia go biorąc pod uwagę stan pobudzenia, ciągły płacz, charakter krzyku, senność i apatię. Lekarz  także ocenia symetrię odruchów Moro i chwytnych.

15. Ocena stawów biodrowych

Ma na celu wczesne wyłonienie grupy ryzyka, tj. noworodków zagrożonych dysplazją i zwichnięciem stawów biodrowych. U dziecka leżącego na plecach lekarz odwodzi nogi zgięte w stawach biodrowych. W tym ułożeniu należy delikatnie przemieszczać udo ku górze i następnie ku dołowi w celu wykrycia niestabilności w stawie. Następnie przywodzi kończyny dolne, nadal zgięte w stawach biodrowych. Wyraźny trzask bądź przeskakiwanie w trakcie przywodzenia świadczy o zwichnięciu stawu i jest powodowane przemieszczaniem się główki kości udowej do wnętrza panewki (dodatni objaw Barlowa).

W przypadku jednostronnego zwichnięcia występują ponadto: niesymetryczny układ fałdów udowych i pośladkowych, skrócenie i ograniczenie ruchomości chorej kończyny. W przypadku jakichkolwiek nieprawidłowości należy potwierdzić badanie kliniczne badaniem USG. Badanie ultrasonograficzne jest podstawą rozpoznania i decyduje o rozpoczęciu leczenia.

Występują klinicznie bezobjawowe postacie wrodzonej dysplazji stawu biodrowego. Także w niektórych typach zwichnięcia stawu biodrowego nie stwierdza się objawów niestabilności stawu biodrowego. Z tego względu wielu klinicystów zaleca wykonywanie u wszystkich noworodków badań USG stawów biodrowych. W grupach ryzyka badanie USG jest traktowane jako test przesiewowy i powinno być wykonane u wszystkich noworodków, niezależnie od wyniku badania klinicznego.

Grupy ryzyka wrodzonej dysplazji stawów biodrowych są następujące:

- położenie pośladkowe,

- małowodzie,

- rozszczep kręgosłupa i przepuklina oponowo-rdzeniowa,

- obciążający wywiad rodzinny, szczególnie u dziewczynek,

- wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu.

Kolejna ocena stanu ogólnego noworodka, w tym zabarwienia skóry, stanu nawodnienia oraz wypróżnień powinna się odbyć w okresie pierwszych 48 godzin po urodzeniu.

Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska