​Czy można odzyskać płodność po leczeniu gonadotoksycznym?

To metody leczenia cytotoksycznego stosowane przede wszystkim w przypadku chorób onkologicznych, ale również przy chorobach tkanki łącznej, reumatycznych, a także w przypadku endometriozy czy mięśniaków.

Przechodzący te terapie pacjenci bardzo często tracą płodność, nierzadko nawet nie zdając sobie z tego sprawy. To właśnie z myślą o takich pacjentach w 2005 roku w Stanach Zjednoczonych powstała dziedzina medycyny zwana oncofertility, polegająca na zachowywaniu płodności i przywracaniu jej po zakończeniu leczenia onkologicznego lub innego z użyciem leków cytotoksycznych. W Polsce świadomość zagadnienia jest nadal niewielka. O problemie, jak i o samej dziedzinie, opowiada prof. dr hab. n. med. Robert Jach, kierownik Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czym jest oncofertility

Oncofertility to dziedzina z pogranicza medycyny rozrodu, ginekologii, endokrynologii ginekologicznej i onkologii. Do medycyny pojęcie to wprowadziła prof. Teresa K. Woodruff z Uniwersytetu Northwestern w Chicago. Sam termin powstał w 2005 roku, a jako procedura medyczna w powszechnej świadomości funkcjonuje od 2010 roku.

Jak tłumaczy prof. Robert Jach, poza procedurami operacyjnymi oszczędzającymi narząd rodny (a więc, jeśli to możliwe, operacje zachowujące macicę i jajniki zamiast ich usuwania), istotę całej procedury stanowią techniki wspomaganego rozrodu zabezpieczające funkcje rozrodcze na czas leczenia.

-  Do tego typu technik zalicza się: mrożenie komórek jajowych w przypadku kobiet, nasienia u mężczyzn, procedurę in vitro (mrożenie zarodków), a także mrożenie (krioprezerwację) fragmentu tkanki jajnikowej pobieranej podczas laparoskopii, jeszcze przed wdrożeniem chemioterapii czy radioterapii. Po zakończeniu takiego gonadotoksycznego leczenia, pacjentce wszczepia się zdrowy, pobrany od niej wcześniej fragment jajnika, który następnie powinien podjąć swoją zasadniczą funkcję, zarówno endokrynną, jak i germinatywną. W efekcie skutkuje to czasami możliwością naturalnego zajścia w ciążę, bez konieczności ingerencji w postaci procedur wspomaganego rozrodu, które często są dla pary z różnych względów nieakceptowalne - tłumaczy specjalista.

Jak mówi profesor, od stycznia bieżącego roku w Stanach Zjednoczonych metoda nie jest już uznawana za eksperymentalną (stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu ASRM). W Europie - w tym również i Polsce - trwają obecnie prace nad tym, żeby również tutaj stała się ona metodą już oficjalnie uznawaną.

Piękno metody

Metoda krioprezerwacji pobranej laparoskopowo tkanki jajnika jest możliwa do zastosowania w czasie krótszym niż procedura in vitro. Można wykonać ją w ciągu jednego dnia. W idealnym przypadku pacjentka dowiadując się, że za dwa tygodnie czeka ją rozpoczęcie leczenia onkologicznego, jeśli tylko spełnia odpowiednie kryteria, powinna być zakwalifikowana do małoinwazyjnej procedury laparoskopowej (trwającej ok. 45 minut). W trakcie zabiegu pobierany jest fragment jajnika (o powierzchni ok. 1 centymetra kwadratowego), a następnie - za pomocą specjalnych technik oncofertility - tkanka jajnikowa jest zachowywana. W tym samym lub następnym dniu pacjentka może opuścić szpital, a po krótkim okresie rekonwalescencji jest już gotowa do podjęcia leczenia zasadniczego tj. najczęściej onkologicznego.

Po zakończeniu leczenia, które najpewniej spowodowało bezpłodność, pacjentka może powrócić do ośrodka. Tam, po odmrożeniu pobranej wcześniej tkanki, wszczepia się ją również laparoskopowo w jajnik, z którego wcześniej ją pobrano, a ten zazwyczaj podejmuje swoją funkcję. W efekcie zastosowanych procedur oncofertility pacjentka ma możliwość zajścia w ciążę, nawet w sposób naturalny. Funkcja germinatywna (rozrodcza) jajników przywracana jest na ok. dwa lata, a w niektórych przypadkach zdarza się, że i na znacznie dłuższy czas.

Dlaczego terapie przeciwnowotworowe są gonadotoksyczne

Jak właściwie dochodzi do tego, że po poddaniu się chemioterapii czy radioterapii, pacjent może stracić płodność? W pierwszej kolejności trzeba wiedzieć, na czym polega rozwój nowotworu.

- To szybki, niekontrolowany przez naturalne mechanizmy obronne organizmu  podział komórek - tłumaczy prof. Robert Jach. - W niepohamowany sposób komórki namnażają się, tworząc guz naciekający sąsiednie tkanki, skutkując również powstawaniem przerzutów drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych. Mówiąc potocznie, nowotwór można określić mianem pasożyta niszczącego swojego żywiciela. Z kolei chemioterapia czy radioterapia, a więc leczenie gonadotoksyczne, mają za zadanie niszczyć te szybko dzielące się komórki.

Oprócz blokowanych w ten sposób komórek nowotworowych, zatrzymywany zostaje też podział innych szybko dzielących się komórek w organizmie, takich jak: cebulki włosowe (stąd wypadanie włosów charakterystyczne wśród pacjentów poddanych chemioterapii), komórki przewodu pokarmowego (stąd nudności i wymioty) oraz szpiku kostnego (co wywołuje powikłania w postaci anemii i zagrażającej życiu leukopenii), a wreszcie komórki rozrodcze, co prowadzi właśnie do bezpłodności.

Oncofertility w Polsce i na świecie

Dzięki metodzie krioprezerwacji i ponownego wszczepiania tkanki zdrowego jajnika do organizmu pacjentek po zastosowaniu terapii gonadotoksycznych, na świecie urodziło się już ok. 160 dzieci. A w Polsce? Dzięki metodzie krioprezerwacji i ponownego wszczepiania tkanki zdrowego jajnika do organizmu pacjentek po zastosowaniu terapii gonadotoksycznych, na świecie urodziło się już ok. 160 dzieci. A w Polsce? –

- Zważywszy na fakt, że w naszym kraju procedura nadal uznawana jest za eksperymentalną i nie jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, obecnie wiemy o trójce dzieci urodzonych w ten sposób w Polsce. Z tego dwoje, które urodziły pacjentki w ośrodku, w którym pracuję – deklaruje specjalista. Jak mówi lekarz, należy dodać do tego jeszcze kilkadziesiąt tkanek jajnikowych zamrożonych, pobranych od pacjentek, które podjęły decyzję o poddaniu się tej procedurze, które jednak do tej pory nie zakończyły jeszcze terapii onkologicznej, bądź już ją przeszły, ale nie podjęły jeszcze decyzji o prokreacji.

Czy w Polsce jest świadomość oncofertility

Czy lekarze informują pacjentów o problemie i możliwych konsekwencjach przechodzenia terapii gonadotoksycznych? Czy mają wiedzę na temat możliwości zachowywania płodności i przywracania jej po przejściu leczenia? Choć brak tutaj niestety reprezentatywnych danych, grupa robocza ds. zachowania płodności u chorych onkologicznych Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej przeprowadziła własne badania ankietowe na ten temat.

- Z naszych badań wynika, że w szeroko rozumianej grupie docelowej onkologów, ginekologów onkologów, onkologów klinicznych i radioterapeutów świadomość tego zagadnienia istnieje (o metodzie słyszało ponad 50% ankietowanych), zaledwie jednak niecałe 20% lekarzy rozmawiało kiedykolwiek na ten temat z pacjentką - mówi profesor.

Na koniec warto zadać sobie pytanie, czy sami pacjenci zdają sobie sprawę z tego, że po przejściu niektórych terapii mogą utracić płodność, i że istnieje dla nich szansa na posiadanie dzieci po zakończeniu leczenia? W różnego typu organizacjach pacjenckich istnieje pełna świadomość tego problemu. Nie są to jednak grupy reprezentatywne, bo członkinie tych organizacji mają  ogromną wiedzę w kwestiach postępowania w wszelkich przypadkach związanych z leczeniem nowotworów. Zdaniem profesora Roberta Jacha znacznie gorzej jest wśród kobiet niezrzeszonych w tego typu organizacjach.

- Cały czas prowadzimy różnego rodzaju szkolenia, a tematyka ta przewija się podczas licznych konferencji czy webinarów. Dzięki temu świadomość pacjentek w tym temacie wciąż rośnie, w moim odczuciu jednak dzieje się to nadal zbyt wolno - podsumowuje.

Informacje o specjaliście:

Prof. dr hab. n.med. Robert Jach jest specjalistą położnictwa i ginekologii, specjalistą ginekologii onkologicznej, specjalistą endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości. Prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, konsultant wojewódzki w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości. Jest kierownikiem Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Przyjmuje również w krakowskim Centrum Medycznym Superior.