​Odzyskać kobiecość po raku piersi, czyli sposoby na ich rekonstrukcję

Opowiada o nich dr hab. n. med. Paweł Basta, specjalista ginekologii onkologicznej z krakowskiej SCM Clinic oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (SU).

Metody chirurgiczne oszczędzające piersi

Podstawowym sposobem na leczenie nowotworu złośliwego piersi jest chirurgiczne usunięcie guza. Obecnie tego typu operacje są dużo mniej agresywne w porównaniu do tych, wykonywanych jeszcze jakiś czas temu. Współcześnie najczęściej stosowanymi metodami są te, które pierś oszczędzają.

- Leczenie oszczędzające polega na tym, że usuwany jest jedynie guz, czyli nowotwór, wraz z pewnym marginesem zdrowych tkanek. Początkowo były to dość proste zabiegi, dające lepszy lub gorszy efekt kosmetyczny. Obecnie chirurgiczne leczenie oszczędzające piersi to bardzo rozbudowana grupa zabiegów operacyjnych. Dzieli się je na trzy poziomy pod względem ich rozległości i stopnia trudności - tłumaczy dr hab. n. med. Paweł Basta.

Pierwszy, najprostszy poziom polega na operacyjnym usunięciu guza razem z otaczającym go marginesem zdrowych tkanek piersi. Najczęściej nie jest to więcej niż kilkanaście procent miąższu. W tym wypadku dla dobrego efektu estetycznego wystarczająca jest mobilizacja sąsiednich tkanek i płatów skórnych.

Gdy mamy do czynienia z większym guzem bądź zmianami wieloogniskowymi, konieczne będą zabiegi usuwające znacznie większe fragmenty piersi. Kobiecą pierś dzieli się na 4 kwadraty poprzez przeprowadzenie dwóch linii (poziomej i pionowej) krzyżujących się na brodawce. W ramach tego, drugiego poziomu operacji oszczędzających wycina się cały kwadrat piersi. Następnie miejscowo przemieszcza się płaty skórno-gruczołowe z sąsiednich części narządu. Procedura polega na tym, że z innego fragmentu piersi pobiera się tkankę i umieszcza w wyciętym miejscu. Zabiegi te klasyfikowane są do wyższego stopnia skomplikowania.

Dr hab. n. med. Paweł Basta podkreśla, że przy takich operacjach często wykorzystuje się techniki chirurgii plastycznej pomniejszania (redukcji) piersi bądź mastopeksji (podnoszeniu, liftingu) piersi. - Wynika to z faktu, że zadaniem każdego chirurga w leczeniu oszczędzającym pierś jak i w przypadku mastektomii radyklanej jest obecnie nie tylko usunięcie guza w stopniu, w którym jest to bezpieczne z punktu widzenia nawrotu choroby, ale chirurg jest zobowiązany również do dbałości o odpowiedni efekt kosmetyczny leczenia - zaznacza onkolog.

Na trzeci poziom operacji oszczędzających piersi składają się zabiegi bardzo zaawansowane, które polegają na usuwaniu aż do 60% miąższu piersi. Zatem duża część gruczołu podlega usunięciu, co następnie uzupełnia się płatami tłuszczowymi, mięśniowo-tłuszczowymi bądź skórno-mięśniowo-tłuszczowymi pobranych z sąsiednich części ciała.

Leczenie oszczędzające nie dla wszystkich

Zabiegom oszczędzającym piersi poddaje się obecnie aż 60% pacjentek. - Ta grupa operacji jest popularna z uwagi na fakt, że kobieta nie ma przy tym poczucia drastycznego okaleczenia. Przeprowadzanie tego typu operacji jest możliwe w związku z tym, że tylko część nowotworów piersi (od kilku do kilkunastu proc.) powstaje na podłożu mutacji genetycznej lub jest związana ze znacznym obciążeniem rodzinnym.

U tych ostatnich pacjentek ryzyko rozwoju raka piersi jest wysokie, a więc wymagają one usunięcia całej piersi. Leczenie oszczędzające można natomiast zaproponować kobietom nieobciążonym genetycznie, u których stosunek wielkości guza do rozmiaru piersi oraz jego lokalizacja dają nadzieję na dobry efekt zarówno onkologiczny jak i kosmetyczny po operacji. Kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego pierś są stopniowo modyfikowane, dzięki rozwojowi technik obrazowych i patomorfologicznych, pozwalających obrazować rozległość i charakter biologiczny raka - wyjaśnia specjalista krakowskiej kliniki.

W przypadku pacjentek z grupy wysokiego i najwyższego ryzyka (z mutacją BRCA1/2 bądź częstym występowaniem w rodzinie nowotworu piersi oraz/lub jajnika) niezbędna jest mastektomia radykalna. Polega ona na usunięciu całego gruczołu piersiowego i skóry go pokrywającej razem z przynależącymi węzłami chłonnymi pachowymi.

Rekonstruowanie piersi po mastektomii radykalnej

Zdaniem dr hab. n. med. Pawła Basty w takich przypadkach najczęściej proponuje się zabiegi usunięcia piersi i ich rekonstrukcji. W przypadku raka piersi zabiegi rekonstrukcji piersi są również refundowane w ramach NFZ.

- W niektórych ośrodkach można odtworzyć pierś podczas tej samej operacji, w trakcie której przeprowadzana jest mastektomia, choć to w Polsce jeszcze rzadkość. Taka łączona operacja to zabieg, dzięki któremu kobieta nie czuje się okaleczona z powodu usuniętej piersi. Łatwiej jest wtedy zapomnieć o przebytej chorobie - tłumaczy ekspert.

Zabiegi rekonstrukcji piersi polegają na wcześniejszym usunięciu miąższu piersi, ale bez pokrywającej je skóry. Do zastąpienia usuniętego miąższu używa się następnie najczęściej materiałów syntetycznych w postaci implantów, które zakłada się jak w klasycznej chirurgii plastycznej - pod mięśnie piersiowe. Czasami konieczne jest zastosowanie dodatkowych materiałów, które zagwarantują właściwe usytuowanie i podtrzymanie implantu.

Są to różnego rodzaju siatki oraz bardziej nowoczesne tzw. bezkomórkowe macierze ADM, które stwarzają naturalne, kolagenowe przedłużenie mięśnia i pokrycie implantu. Redukują one ryzyko związane z częściowym umieszczeniem implantu pod skórą. W przypadku dużych albo opadających piersi rekonstrukcja może być dzielona na dwa etapy. W pierwszym zakładany jest ekspander piersiowy (czyli proteza), a dopiero w kolejnym jest ona wymieniana na implant. Czasami w przypadku dużych piersi stosowna jest również technika redukcyjna, która polega na usunięciu gruczołu i nadmiaru skóry przed umiejscowieniem implantu.

Do wykonania zabiegu rekonstrukcji piersi stosuje się również techniki związane z zastosowanie tkanek własnych pacjentki. Ta skomplikowana i rozległa operacja wykorzystuje techniki mikrochirurgiczne i polega na przeszczepieniu płatu skórno-tłuszczowego (branego najczęściej z podbrzusza) wraz z naczyniami krwionośnymi w miejsce defektu. Zaletą tej metody jest korzystanie z tkanek własnych, które będą zachowywać się jak ciało, czyli np. gdy pacjentka chudnie, piersi też będą maleć. Taki zabieg może trwać nawet do 10 godzin, więc ze względu na czas i koszty w Polsce nie wykonuje się go zbyt często.

Ponadto dużo dłuższa jest rekonwalescencja po tego typu operacji niż po wszczepieniu implantu. - Niektóre pacjentki uważają, że jest to korzystna metoda, ponieważ pozwala pozbyć się nadmiaru fartuszka tłuszczowo-skórnego z podbrzusza. Musimy jednak pamiętać, że pozostaje w tym miejscu bardzo rozległa blizna - zaznacza dr hab. n. med. Paweł Basta.

Rzadko stosowaną metodą rekonstrukcji niewielkiego biustu (rozmiar A) jest wstrzyknięcie w miejsce brakującej piersi własnego tłuszczu.

Trzeba zdawać sobie sprawę, że takie operacje są skomplikowane i istnieje szansa niepowodzenia gojenia się ran. Jeśli pacjentka ma zaleconą radioterapię, lepiej jest poczekać z odbudowywaniem piersi do momentu zakończenia leczenia.

Zabieg rekonstrukcji piersi znajduje zastosowanie również u zdrowych pacjentek, które poddały się profilaktycznej mastektomii piersi z powodu stwierdzonej mutacji genów BRCA1 i BRCA2.

Jak widać, obecnie możliwych jest wiele technik w zakresie odbudowy i rekonstrukcji piersi, które dostosowywane są do indywidualnego przypadku pacjentki. Należy dobrze się zastanowić i wspólnie z lekarzem wybrać najlepszą opcję w danej sytuacji. Bardzo istotne jest także przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych. Należy pamiętać, że rak piersi nie musi wiązać się z koniecznością usunięcia całej piersi, a jeśli do tego dochodzi pacjentki

dr hab. n. med. Paweł Basta - specjalista ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej, z krakowskiej SCM Clinic.  Pełni również funkcję Z-cy Kierownika Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.