Plomby z amalgamatu: wady i zalety

Amalgamatów używa się w stomatologii od ponad 150 lat. Wbrew pozorom na świecie wciąż są stosowane z uwagi na ich niską cenę, wytrzymałość, łatwość użycia oraz działanie bakteriobójcze. W Polsce wypierają je nowocześniejsze wypełnienia kompozytowe, ale tysiące Polaków może się pochwalić ciemnymi plombami. Nie ma dowodów naukowych na to, że zawarta w nich rtęć bezpośrednio przyczynia się do negatywnych skutków zdrowotnych, jednak kontrowersji jest wciąż sporo.

Ciemne plomby z amalgamatu na pewno nie są estetyczne. Jednak to rtęć - składnik takiego wypełnienia - budzi największe kontrowersje. Amalgamat to jednak nie tylko rtęć, ale stop kilku metali, oprócz "żywego srebra" także : miedzi, cynku, srebra i cyny. Rtęć, która jest w nich stosowana, nazywana jest elementarną, występuje w postaci płynu lub pary i stanowi do 50 proc. wagowych składu amalgamatu.

Odpowiedź na to pytanie jest bardzo złożona. Rtęć to metal uważany za jeden z najbardziej toksycznych dla człowieka. Podobnie jak inne metale ciężkie, atakuje błonę komórkową. Najbardziej kumuluje się w nerkach, ale największe szkody w wyniku przewlekłego narażenia na ten metal wyrządzane są w układzie oddechowym oraz ośrodkowym układzie nerwowym. Podejrzewa się, że ekspozycja na rtęć może przyczyniać się do rozwoju choroby Parkinsona i Alzheimera. Ponieważ przenika ona przez łożysko, jest też niezwykle niebezpieczna dla rozwijającego się płodu, uszkadzając między innymi jego mózg.

Z drugiej strony jednak rtęć to pierwiastek, który w środowisku występuje powszechnie, ponieważ jest m.in. składnikiem skał pokrywy ziemskiej. Zatem człowiek od zarania dziejów styka się z nią za pośrednictwem powietrza, wody i gleby.

Istotą problemu wydaje się zatem ilość rtęci, na którą narażony jest człowiek (chodzi o jej zawartość w powietrzu, żywności i wodzie). Średnie stężenie tego pierwiastka w atmosferze ziemskiej mieści się w granicach od 1,2 ng/m3 (nad pewnymi partiami Atlantyku) do 4,0 ng/m3 nad uprzemysłowionymi obszarami Europy Zachodniej. Naturalne stężenie rtęci w powierzchniowych warstwach gleb waha się w granicach od 0,05 do 0,3 ppm.

Poszczególne państwa przyjmują różne maksymalne normy zawartości tego metalu w żywności, np. Japonia dopuszcza zawartość 1 mg rtęci w 1 kg żywności, a Polska - połowę tej wartości. WHO ustaliła, że dopuszczalny maksymalny poziom wdychanej rtęci w środowisku pracy może wynieść do 50 mikrogramów na dobę.

Już w 1843 roku Amerykańskie Towarzystwo Stomatologów (American Society of Dental Surgeons), oświadczyło, że stosowanie amalgamatu to błąd ze względu na ryzyko potencjalnego toksycznego działania rtęci na pacjentów. W związku z tym Towarzystwo podjęło próbę zobowiązania swoich członków do niestosowania plomb amalgamatowych. W historii medycyny nazywa się ten okres "wojną amalgamatową", ponieważ amerykańscy dentyści zamiast podpisywać takie zobowiązanie, woleli wypisać się z Towarzystwa, wskutek czego już w 1856 roku zostało ono rozwiązane. Powstałe w 1859 roku Amerykańskie Towarzystwo Dentystyczne już nie stawiało wymagań swoim członkom co do stosowania amalgamatu. W latach 20. ubiegłego wieku ponownie pojawiły się opinie, że lepiej nie stosować tego rodzaju wypełnień. Kontrowersje ciągnęły się całymi latami i w 1991 roku FDA i National Institute of Health-National Institute for Dental Research ogłosiły, że twierdzenia o szkodliwości dla zdrowia plomb amalgamatowych nie mają podstaw naukowych. To jednak nie zakończyło kontrowersji i opinie o toksyczności amalgamatu wciąż są żywe, a w literaturze co i raz pojawiają się doniesienia na temat potencjalnego ryzyka tego rodzaju wypełnień.

Amalgamaty, pomimo różnych kontrowersji, nadal uważane są za wypełnienia bezpieczne. 

"W całkowicie utwardzonym amalgamacie, po ok. 48 godzinach po umieszczeniu w zębie, rtęć jest związana w jego chemicznej strukturze, a powierzchnia wypełnienia pokrywa się warstwą tlenku. Z tego powodu jakikolwiek wyciek rtęci jest minimalny" - napisała dr Selmi Yilmaz, która sprawdzała uwalnianie się rtęci z zębów wypełnionych amalgamatem podczas badania rezonansem medycznym. 

Niemniej rtęć w pewnym stopniu się uwalnia z wypełnień amalgamatowych, co potwierdzają różne badania mierzące np. poziom rtęci w moczu u posiadaczy ciemnych plomb. Jednak - jak czytamy w szeregu prac naukowych poświęconych temu tematowi - różnica pomiędzy tymi, którzy nie mają takich wypełnień, a tymi, które je mają, jest niewielka i stężenia rtęci u tych drugich nie przekraczają dopuszczalnych norm.

Warto tu przypomnieć, że toksyczność tego metalu w dużej mierze zależy od jego formy chemicznej. Rtęć tworzy z różnymi pierwiastkami i związkami związki nieorganiczne oraz metaloorganiczne, które mogą być szkodliwe dla człowieka. Używana w amalgamatach tzw. rtęć elementarna jest zdecydowanie mniej toksyczna od tzw. rtęci nieorganicznej czy metylortęci.

Inne badania wykazały:

- Badanie A. Berglunda z 1990 roku, mierzące poziom rtęci wewnątrz jamy ustnej przez 24 godziny u 15 pacjentów, którzy mieli przynajmniej dziewięć plomb amalgamatowych wykazało, że przeciętnie wdychali oni 1,7 mikrograma rtęci. Czy to dużo? Jak wskazuje autor tej pracy - to około 1 proc. dopuszczalnego przez WHO dobowego limitu wdychanej rtęci. Co ciekawe, pomiędzy pacjentami uczestniczącymi w tym badaniu były różnice w poziomie absorbowanej rtęci (od 0,4 do 4,4 mikrograma na dobę), które naukowcy tłumaczą różnymi nawykami dotyczącymi sposobów żucia i występowania bądź nie bruksizmu (zgrzytania zębów).

- Naukowcy z New Zealand Defence Force przeprowadzili dwudziestoletnie badanie (w latach 1977-1997) na 20 tysiącach pacjentów, by sprawdzić, czy istnieje związek między posiadaniem wypełnień amalgamatowych a zaburzeniami pracy układu nerwowego i nerek (przypomnijmy, że rtęć kumuluje się najbardziej w nerkach i jest dewastująca dla układu nerwowego).  Korelacji nie znaleziono.

- Nie dowiedziono też, że istniał związek między posiadaniem plomb z amalgamatem u matek a zaburzeniami rozwoju płodów i noworodków. 

Trwające pięć lat randomizowane badanie przeprowadzone wśród 534 dzieci w wieku 6-10 lat nie wykazało różnic w rozwoju neuropsychologicznym czy w funkcjonowaniu nerek pomiędzy dziećmi, którym założono wypełnienia kompozytowe i dziećmi, które miały plomby z amalgamatu, przy czym u tych drugich rzadziej dochodziło do konieczności wymiany wypełnienia.

Zdania wśród dentystów są podzielone. Niektórzy uważają, że nie ma takiej potrzeby, jeśli z zębami nic się nie dzieje, zwłaszcza, że dowiedziono, iż najwięcej rtęci uwalnia się z amalgamatu podczas wypełniania zęba oraz podczas usuwania takiego wypełnienia.

Prof. Andrzej Wojtowicz, szef Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego uważa jednak, że lepiej plomb amalgamatowych się pozbyć. 

- W wyniku ścierania się powierzchni zębowych jednak rtęć może się uwalniać z takich wypełnień, a to metal, który kumuluje się w organizmie. To mikroskopowe ilości, jednak nie zapominajmy, że jest to metal wysoce toksyczny - mówi.

Światowa Federacja Dentystyczna (FDI), zrzeszająca ponad 200 stomatologicznych organizacji krajowych, stoi na stanowisku, że w obecnych czasach amalgamatów nie powinno się w ogóle stosować w krajach rozwiniętych, w których są dostępne nowocześniejsze metody leczenia próchnicy, a społeczeństwa są stosunkowo zamożne i stać je na wypełnienia z kompozytów. Jednak FDI uważa, że w krajach biednych amalgamaty, z uwagi na ich trwałość i łatwość stosowania, powinny być nadal w użyciu.

Pismo "Radiology" opublikowało niedawno wyniki badania, z którego wynika, że nowego typu aparaty do rezonansu magnetycznego o mocy 7 Tesli powodują uwalnianie toksycznej rtęci z amalgamatowych wypełnień. Jednocześnie wykazano, że słabsze urządzenia, o mocy 1,5 T, są bezpieczne.

Autorzy nowego badania sprawdzili więc reakcje amalgamatowych wypełnień w nowych ultra-silnych urządzeniach oraz w typowych, stosowanych zwykle aparatach o mocy 1,5 T.

20 zębów pobranych od pacjentów w czasie leczenia wypełnili amalgamatem i umieścili w roztworze sztucznej śliny. Część z ich poddali działaniu odpowiedniego pola magnetycznego przez 20 minut, a na część działał tylko roztwór.

Analiza ilości rtęci pokazała, że silniejsze pole magnetyczne spowodowało jej ponad 4-krotnie większy wyciek. Badacze nie wiedzą przy tym, jak dużo tej uwolnionej rtęci jest wchłaniane przez ludzki organizm.

W całej tej dyskusji nie należy zapominać o olbrzymim zanieczyszczeniu środowiska naturalnego.  W dawnych wiekach nie było tak rozwiniętego przemysłu, wskutek którego w naszym otoczeniu znalazło się dużo więcej rtęci. Udział rtęci w środowisku w wyniku działalności człowieka ocenia się na 30-60 proc. w zależności od badań i regionu - dostaje się ona do gleby, wody i atmosfery. Prowadzi to czasem do katastrof - np. w 1971 roku 6530 osób w Iraku zostało zatrutych rtęcią, a 459 zmarło w wyniku spożycia chleba wypieczonego z mąki uzyskanej z ziaren siewowych zanieczyszczonych rtęcią organiczną.

Usuwanie plomb z amalgamatów nie stanowi takiego zagrożenia dla środowiska jak kopalnie, jednak ich niewłaściwe utylizowanie stanowi niemały przyczynek do postępującego skażenia tym niebezpiecznym metalem. Nieprawidłowo utylizowana rtęć z amalgamatów wskutek szeregu reakcji łatwo przekształca się w postać toksyczną i wraz z wodą czy glebą dostaje się do łańcucha pokarmowego człowieka.

Dlatego drektywa Unii Europejskiej nakazuje od 1 stycznia 2019 r. stosowanie separatorów amalgamatu w gabinetach stomatologicznych, w których zakłada się lub usuwa wypełnienia amalgamatowe. "Realizując zasadę Primum non nocere lekarze dentyści nie mogą uwalniać odpadów amalgamatu do środowiska" - uważa Polskie Towarzystwo Stomatologiczne, które popiera to rozwiązanie.

"Dr hab. n. med. Anna Zalewska, członek PTS, adiunkt w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku przypomina, że (...) badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej wykazały, że amalgamaty stomatologiczne są, obok kopalni rtęci, fabryk przetwarzających rtęć bądź złoto, jednym z ważniejszych źródeł rtęci elementarnej w powietrzu. Należy jednak podkreślić, że rtęć elementarna (a taka jest składnikiem amalgamatu) sama w sobie wykazuje niewielką toksyczność" - czytamy na stronie PTS. 

Eksperci tego towarzystwa zaznaczają jednak, że niestety, rtęć elementarna obecna w powietrzu, ulega depozycji w wodzie. Na skutek działania bakterii obecnych w wodach (jeziorach, oceanach, rzekach) rtęć elementarna ulega przekształceniu (procesowi metylacji) w tzw. metylortęć, najbardziej toksyczną postać chemiczną rtęci. "W ten sposób rtęć pochodząca z amalgamatów stomatologicznych poprzez organizmy wodne (ryby, owoce morza) powraca do łańcucha pokarmowego człowieka" - zwraca uwagę PTS.

Decyzja o obowiązku instalowania w gabinetach stomatologicznych specjalnych separatorów do amalgamatu to część szeregu rozwiązań zmierzających do eliminacji zanieczyszczenia środowiska rtęcią.

Justyna Wojteczek