Psychiatria - czarna owca medycyny?

Ewa Pągowska: - "Bardzo łatwo znaleźć się poza kręgiem ludzi nor­mal­nych" - pisał Antoni Kępiński. Zgodzi się pan z tym?

Jacek Wciórka: - Staram się unikać pojęcia "normalność", bo normy są różne i różne są przesłanki, którymi się ludzie kierują, używając tego słowa. Dla psychiatrów istotne jest przede wszystkim to, czy człowiek cierpi, a jeśli cierpi, to czy chce pomocy lub jej wymaga. W działalnościach, które mają charakter pomocowy, określanie ludzi "normalnymi" lub "nienormalnymi" nie powinno mieć miejsca, bo służy oddzieleniu pewnej grupy od reszty, a współcześnie psychiatria stara się te granice między ludźmi zacierać. Pewne nazwy, które na początku były neutralnymi terminami medycznymi, przez lata nabrzmiały fałszywymi znaczeniami i negatywnymi skojarzeniami. Dziś jeszcze posługujemy się nimi w dobrej wierze, ale w odbiorze społecznym są już tymi, które pozbawiają nadziei.

Jak na przykład "schizofrenia".

- To słowo powinno już zniknąć ze słownika. Dziś gdy ktoś w dyskursie politycznym chce powiedzieć coś złego o przeciwniku, zarzucić mu na przykład cynizm lub kłamstwo, mówi: "On ma schizofrenię". W ten sposób przydaje bólu wszystkim, którym postawiono tę diagnozę. Dziś jest ona raczej rodzajem klątwy, która utrudnia udzielanie pomocy. Nastawia pacjentów negatywnie do leczenia.

W najnowszych wersjach klasyfikacji chorób i zaburzeń, jakimi posługują się psychiatrzy - DSM-5 Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz ICD-11 Światowej Organizacji Zdrowia, która zacznie obowiązywać w 2022 roku - "schizofrenia" nadal jest, ale za to nie ma już "chorób psychicznych". Są tylko "zaburzenia psychiczne".

- To taki zabieg semantyczny, który ma sprawić, że wszystkie negatywne skojarzenia odejdą razem z określeniem "choroba psychiczna", a  problemy naszych pacjentów nazwane "zaburzeniami psychicznymi" będą mniej stygmatyzujące. Już na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych antypsychiatrzy, czyli przedstawiciele nurtu radykalnej krytyki psychiatrii, jej instytucji i pojęć, protestowali przeciwko sformułowaniu "choroba psychiczna". Twierdzili, że są wyłącznie problemy życiowe. I jest w tym jakaś racjonalna myśl. Lepszym określeniem niż choroba czy nawet zaburzenie byłby pewnie "kryzys" - życiowy, psychiczny lub egzystencjalny. Takie pojęcie jest bardziej ogólne, celne i mniej zmedykalizowane. Z drugiej jednak strony dzięki temu, że używa się określeń choroba lub zaburzenie, osoba, która cierpi, otrzymuje leczenie.

W kolejnych edycjach DSM i ICD nie tylko jedne nazwy są zastępowane innymi, ale też jest coraz więcej pozycji. Mam wrażenie, że każdy, kto by się zapoznał z najnowszymi klasyfikacjami, rozpoznałby u siebie co najmniej jedno zaburzenie.

- Rzeczywiście klasyfikacje na początku zawierały kilkadziesiąt rozpoznań, teraz kilkaset. Te starania, by diagnostyka była coraz bardziej wyrafinowana i dokładna, by psychiatrzy w Honolulu i we Lwowie nie rozpoznawali innego zaburzenia na podstawie tych samych objawów, są dość zrozumiałe. Zgadzam się jednak, że prawdopodobnie każdy człowiek, przeglądając klasyfikacje, znalazłby w nich zaburzenie, które kojarzy mu się z tym, co przeżywa. Jest w nich jednak ważne zastrzeżenie, które mówi, że nie powinno się opierać diagnozy wyłącznie na objawach. Nawet te bardzo jaskrawe nie świadczą o zaburzeniu, jeśli nie sprawiają człowiekowi kłopotów, jeśli ich przeżywanie nie przeszkadza mu pracować i tworzyć konstruktywnych więzi z innymi. Obszerna literatura dostarcza dowodów na to, że duża część populacji ma przeżycia typu psychotycznego, na przykład widzi, słyszy lub czuje coś, czego nikt inny w tej sytuacji nie doświadcza. Jeśli jednak to nie zakłóca ich funkcjonowania, to dlaczego mielibyśmy ich leczyć? Być może te wszystkie bariery, które zawsze stawiano pomiędzy ludźmi uznawanymi za chorych psychicznie lub szalonych a resztą, nie mają racji bytu, bo wszyscy jesteśmy w różnych miejscach tego samego kontinuum przeżywania, różnimy się jedynie jego intensywnością, jaskrawością i gwałtownością. Przykładem może być żałoba, której pewien szczególny obraz w najnowszych wersjach klasyfikacji został uznany za zaburzenie.

Co wzbudziło sporo kontrowersji.

- To prawda. Jedni eksperci stoją na stanowisku, że każdy ma prawo do własnego sposobu przeżywania żałoby, nawet jeśli jest on niekonwencjonalny, głębszy i bardziej ekspresyjny. Inni twierdzą: "Jeśli człowiek po trzech miesiącach nie umie się z tego cierpienia podnieść, to już jest zaburzenie". I ta dyskusja będzie się toczyć do końca świata. Ostatecznie jednak nie chodzi o to, żeby się zastanawiać, czy coś jest chorobą, zaburzeniem, dewiacją czy dezorientacją, tylko o to, jak człowiekowi pomóc. Kiedy ktoś bardzo ciężko przeżywa żałobę, zwykle próbuje jakoś to doświadczenie oswoić, przezwyciężyć związany z nim trud emocjonalny. Jeden pójdzie do przyjaciela, drugi wyruszy na samotną wyprawę, a trzeci wybierze się do psychiatry.

I dziś pewnie pójdzie na wizytę z mniejszym oporem niż kilkadziesiąt lat temu. Pamiętam, jak moja nieżyjąca już babcia - bardzo odważna i silna psychicznie kobieta - często mówiła: "Boję się tylko tego, żeby nie zwariować".

- Jeden z naszych pralęków dotyczy właśnie utraty kontroli nad umysłem, tego, że nie będziemy umieli poruszać się między ludźmi w sposób, który oni zaakceptują, że nas wykluczą i naznaczą piętnem. Tak zresztą przez wieki traktowano osoby uznawane za chore psychicznie - w najlepszym wypadku je wyganiano, w najgorszym - więziono i mordowano. Kiedy zaczynałem pracę, a było to prawie pięćdziesiąt lat temu, stygmatyzacja związana z leczeniem u psychiatry była bardzo silna. Mam cichą nadzieję, że dziś ten strach przed przekraczaniem progu naszych gabinetów jest mniejszy. Bardzo staramy się oswajać ludzi z nieuchronnością różnych kryzysów życiowych i z pomocą, jaką im oferujemy. Mamy też więcej możliwości i form jej udzielania. Chociaż wciąż zgłaszają się do mnie osoby z tak wielkim lękiem w oczach, jaki widywałem u swoich pacjentów kiedyś. W najtrudniejszej sytuacji są ci przysyłani lub przyprowadzani do nas. Już gdzieś zostali zdefiniowani jako ludzie niemieszczący się w pewnym szablonie. Trafiają do nas zbuntowani, czasami wbrew własnej woli.

Więcej o książce Ewy Pągowskiej pt. "Psychiatrzy. Sekrety polskich gabinetów" przeczytasz TUTAJ.

***Zobacz także***

Z badania EZOP wynika, że ponad dwadzieścia trzy procent Polaków cierpiało przynajmniej na jedno zaburzenie psychiczne w swoim życiu. Eksperci zwracają uwagę na to, że wzrasta liczba zaburzeń i ta tendencja będzie się utrzymywała. Myśli pan, że jesteśmy coraz słabsi psychicznie, coraz mniej odporni?

- Nie wiem, czasami wydaje mi się, że tak. A może po prostu więcej mierzymy, liczymy, mamy obszerniejsze klasyfikacje i zauważamy problemy, które kiedyś też były, ale znajdowano dla nich inne ujście i inne rozwiązania. Z pewnością rośnie liczba osób cierpiących na depresję, zaburzenia lękowe, uzależnionych od substancji psychoaktywnych lub ich nadużywających. Myślę, że więcej jest zaburzeń adaptacyjnych, czyli takich, które stanowią zrozumiałą reakcję na bardzo trudne wydarzenia życiowe. Natomiast liczba tak zwanych poważnych zaburzeń psychicznych, czyli psychotycznych, nie wzrasta.

Wyobraźmy sobie, że przychodzę do pana na wizytę. Jak będzie przebiegać proces stawiania diagnozy? Podobno psychiatrzy potrafią wyciągnąć ze zwykłych zachowań, prostych gestów, sposobu, w jaki człowiek wchodzi do gabinetu, wypowiada się, mnóstwo informacji.

- Tyle że często w takich długich opowieściach psychiatrów o tym, co dostrzegli, więcej jest ich samych niż tego pacjenta. Należy uważać, by nie wyciągać zbyt daleko idących wniosków i pozwolić człowiekowi mówić. Ja dziś nie podpowiadam, nie prowadzę pacjenta w kierunku objawów konkretnych zaburzeń. Jeśli on je ma, prędzej czy później sam do nich nawiąże. Kiedy zaczynałem pracę, miałem inne podejście. Wypytywałem bardzo szczegółowo o objawy. Dopiero po latach zrozumiałem, że to może rodzić bunt i niechęć do rozmowy, a milcząc i uważnie słuchając, dowiem się więcej i szybciej. Badanie psychiatryczne różni się też tym od fizykalnego, że toczy się w dwie strony. Ja próbuję porozmawiać z pacjentem, zbadać go i ocenić jego potrzeby, a on próbuje wyrobić sobie opinię na temat mojego zachowania i zamiarów. Trzeba zdawać sobie sprawę z tej dwukierunkowości - mieć świadomość, że pacjenci też nas bacznie obserwują i osądzają, czasem bardzo surowo. To wszystko ma wpływ na diagnozę.

A czy przychodzą też pacjenci z gotowymi ustalonymi przez samych siebie rozpoznaniami? Słyszałam, że nowym zjawiskiem jest psychiatryczna hipochondria.

- Nie myślę o pacjentach w takich kategoriach. Jeśli człowiek do mnie przychodzi, to znaczy, że potrzebuje pomocy, rady i wsparcia. Nie zawsze z powodu zaburzenia. Czasem dlatego, że stracił pracę, rodzina mu się rozpada, czuje się bezradny. Opisuje swoją sytuację na wiele różnych sposobów, mówi na przykład "mam depresję" albo "mam chore serce". Sztuka polega na tym, żeby odczytać właściwy komunikat. Rozpoznać, jakiego rodzaju pomocy on potrzebuje.

Pamięta pan osoby, które wyjątkowo trudno było zdiagnozować?

- Najgorzej jest wtedy, gdy człowiek milczy, nie podejmuje dialogu. Bywa, że przyprowadzają go do nas jego bliscy, błagając: "Nie wiadomo, co się stało, ratujcie!".

I co pan wtedy robi?

- Nie ustaję w próbach nawiązania kontaktu. Szukam rozwiązań, które pacjenta wprowadzą w nurt rozmowy i stworzą jakieś pierwociny, jeśli jeszcze nie zaufania, to przynajmniej gotowości do dialogu. Zanim człowiek zdecyduje się dzielić z psychiatrą odpowiedzialność za swoje leczenie, musi przebyć długą drogę, oswoić tego lekarza, który wciąż jeszcze bywa podejrzewany o niecne cele. Ta profesja nadal dobija się o bycie uznaną za jednoznacznie pomocną. Zadaję pytania, coś podpowiadam, proszę pacjenta, by coś narysował, na przykład siebie albo to, co spowodowało, że do mnie trafił. Czasem powstają bardzo przejmujące rysunki. Niekiedy po ich obejrzeniu wręczałem kartkę pacjentom i mówiłem, by zrobili z nią, co tylko chcą. Miała symbolizować to, czego doświadczali.

Jak reagowali?

- Bardzo różnie - jedni wyrzucali kartkę do kosza, drudzy robili z niej ognisko w popielniczce, a jeszcze inni składali kilka razy i wsuwali do kieszeni... W takich rysunkach i gestach wychodzi coś, czego człowiek nie wypowie słowami. Ale znów, podobnie jak w przypadku analizy zachowania pacjenta, który wchodzi do gabinetu, nie można pojedynczego aktu interpretować w oderwaniu od kontekstu, wyciągać zbyt wielu wniosków. Jednak czasami człowieka spowija taka zasłona, że bardzo trudno dotrzeć do prawdy. Pamiętam pacjenta, który wiele lat temu leżał u nas na oddziale. Zawsze kiedy rano robiliśmy obchód, on skarżył się na swoje żołądkowe dolegliwości w sposób skrajnie nihilistyczny: "Nie mam wnętrzności, umieram". Myśmy go diagnozowali, zlecali leki, podpowiadali wyjaśnienia, ale ostatecznie nie udało nam się nawiązać z nim takiego kontaktu, który pozwoliłby mu wyrazić, co jest istotą jego życiowego problemu. Ten mężczyzna popełnił samobójstwo.

***Zobacz także***

Czy byli pacjenci, wobec których czuł się pan bezradny, a dziś pan myśli: "Żeby tylko wtedy były takie możliwości, takie leki, jakie są dziś, mógłbym im pomóc!"?

- Ależ ja się nadal często czuję bezradny. Teraz właśnie mam pacjentkę, która odwiedziła już kilkudziesięciu psychiatrów, była kilka razy w szpitalu, brała kilkadziesiąt różnych leków, ustalono w jej przypadku kilkanaście różnych rozpoznań, a ona nadal jest w kryzysie. Koledzy po fachu i psychoterapeuci zaczęli już rezygnować z pomagania jej.

Dlaczego?

- Pewnie uznali ją za trudny przypadek. Wie pani, pacjent bywa czasem tak natarczywy, w taki sposób komunikuje swoje potrzeby i oczekiwania, wchodzi w tyle sporów i konfliktów, że staje się to bardzo trudne do udźwignięcia. Ale za tymi nieporozumieniami są jakieś nieodczytane albo zlekceważone potrzeby życiowe, owinięte w pewien rodzaj, czy ja wiem... porzucenia czy poniżenia.

Pan jednak podjął się leczenia tej kobiety.

- Tak, ale nie mam pewności, czy jestem w stanie zaoferować jej coś ponad to, co już kiedyś otrzymała. - Myślę, że przyczyną jej stanu jest bardzo nieudane życie, a nie choroba. Mógłbym powiedzieć: "No trudno, wyczerpaliśmy możliwości pomocy", ale uważam, że dopóki jest jakaś nić porozumienia, dopóki istnieje jakakolwiek więź terapeutyczna, należy przy tej pacjentce trwać, wspierać ją w trudach i życiowych decyzjach.

Podziwiam ją za to, że jeszcze nie straciła nadziei.

- Tak, ale niestety znam wielu pacjentów, którzy ją stracili. Myślę między innymi o tych, którzy zbyt późno zgłosili się po pomoc. W przypadku zaburzeń psychotycznych, czyli bardzo poważnych, czas, jaki mija od ich pojawienia się do rozpoczęcia leczenia, to zwykle minimum dwa lata. Kiedy ci pacjenci do nas trafiają, podajemy im leki przeciwpsychotyczne, które są w stanie uspokoić ich, umożliwić im dokonanie autorefleksji i skierować ich z powrotem na tor życiowy. Pod warunkiem jednak, że więzi, jakie łączą człowieka z życiem i najbliższymi, nie uległy deformacji. Jeśli jednak pacjent zdążył już doświadczyć wielu odepchnięć, niedobrych emocji czy wręcz znalazł się w próżni społecznej i życiowej, to może odrzucać naszą pomoc. Czasem trzeba całe lata poświęcić, by go z tego wyciągnąć. Gdybyśmy byli w stanie skrócić ten czas między wystąpieniem pierwszych objawów psychotycznych a udzieleniem pomocy do miesiąca-dwóch, to ten człowiek nie wpadłby jeszcze w taki dół, z którego nie można się wygramolić. Dostępne dziś leki pomagają więc w wielu sytuacjach, ale nie prostują ludzkiego życia, nie zmieniają stosunku człowieka do kłopotów, które są jego udziałem. Pomagają ugasić pożar, ale czasem po tym pożarze pozostają ślady, które trzeba długo różnymi metodami zacierać. Teraz zresztą do głosu dochodzi postpsychiatria, czyli taka psychiatria, która przeżyła już zachwyty nad różnymi nowymi metodami i kolejne rewolucje, między innymi farmakologiczną czy genetyczną, i wraca do korzeni. Znów zaczyna dostrzegać kontekst, w którym zaburzenia psychiczne się pojawiają, wraca do problemu więzi, uczuć, docenia wagę kontaktu i rozmowy.

Psychiatra jednak nie kojarzy się z osobą, która prowadzi rozmowę, tylko przede wszystkim z tą, która przepisuje leki.

- Niewątpliwie ktoś zapracował na ten stereotyp, ale to jest tylko stereotyp. I mam nadzieję, że taka wizja psychiatrii z lekarzem jako preskryptorem leków, który na rozmowę odsyła do psychologa, do psychoterapeuty, nigdy się nie ziści. Oczywiście często pierwszym krokiem po zdiagnozowaniu pacjenta jest przepisanie leku, ale na tym nie powinno się kończyć. Psychiatra musi być gotowy na dialog, musi umieć odnieść się do oczekiwań pacjentów. Zadbać o to, by osoba, która już przełamała swoje bariery i zgłosiła się po pomoc, przy tej pomocy została. Są na przykład pacjenci protestujący przeciwko przyjmowaniu leków. Oni mówią: "Tego nie chcę, bo słyszałem, że zmienia osobowość", "O tym czytałem, że jest niedobry". Inni domagają się jakiejś etykiety diagnostycznej, chociaż nie zawsze my ją mamy.

(...)