Rak trzustki: Nietypowe objawy, sposoby leczenia

Magdalena Żakowska: Mówi się, że rak trzustki to wyrok śmierci. Z reguły jest diagnozowany za późno. Latami rozwija się bezobjawowo. W żaden sposób nie da się go wcześniej zdiagnozować?

- Na wczesnym etapie? Raczej nie. Z rakiem trzustki nie wygrał ani genialny Steve Jobs, ani Patrick Swayze… Pieniądze oraz ułatwiony dostęp do diagnostyki i leczenia to jednak nie wszystko.

Poziom życia, miejsce urodzenia nie mają wpływu na to, czy ktoś zachoruje, czy nie?

- Nie, nie mają, ale już w procesie leczenia może to mieć podstawowe znaczenie. W walce z rakiem trzustki szanse ludzi mieszkających w dużych ośrodkach miejskich są większe, bo szybciej przebiega u nich diagnostyka. Pieniądze też odgrywają rolę, ponieważ można korzystać z nierefundowanych metod leczenia.

Czy to prawda, że Steve Jobs, kiedy się dowiedział, że ma przerzuty z trzustki do wątroby, przeszczepił sobie całą wątrobę?

- Tak, rzeczywiście. Tego typu operacji w zasadzie nie wykonuje się w przypadku raka trzustki. Jobs chorował na nowotwór neuroendokrynny i można było wykonać przeszczep. Jeśli jednak choroba nowotworowa jest obecna poza wątrobą (najczęściej nie wiadomo o tym w czasie przeszczepu, bo są to mikroogniska), zabieg ten, zamiast ratować pacjenta, przyśpiesza jego śmierć. U Steve’a Jobsa w wyniku zastosowanej po przeszczepie wątroby immunosupresji (hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych po przeszczepie narządu, aby zwiększyć szansę jego przyjęcia) układ immunologiczny przestał się bronić przed komórkami nowotworowymi, które powstały w otrzewnej. W ciągu kilku tygodni nowotwór zaatakował organizm i doprowadził do śmierci.

Myśli pan, że Jobs miał świadomość tego, jakie jest ryzyko?

- Raczej nie. Miał pieniądze i był zdeterminowany, a czasem jest tak, że duże pieniądze tylko przeszkadzają w procesie leczenia.

Dlaczego?

- Ludzie bogaci lub wpływowi mają zwykle osobistych lekarzy, którzy bardzo o nich dbają, ale nie ma gwarancji, że mają wystarczającą wiedzę ze wszystkich dziedzin medycyny. Teraz decyzje dotyczące leczenia pacjenta podejmuje się na wielospecjalistycznych konsyliach.

Dziś na raka trzustki umarła legendarna piosenkarka soul Aretha Franklin.

- Miała 76 lat. To nie jest zły wiek, urodziła się jeszcze w czasie drugiej wojny światowej i - jak to artystka - przez większość życia nie oszczędzała zdrowia. Dziś coraz częściej na raka trzustki umierają trzydziestolatkowie.

Ania Przybylska miała 35 lat, kiedy umarła na raka trzustki. Dlaczego ofiary tej choroby są coraz młodsze?

- To kwestia rozwoju cywilizacyjnego i zagrożeń, które on niesie. Tylko w tym roku leczyłem ponad 10 trzydziestolatków, którym nowotwór niestety nie dał szans.

Dlaczego młodzi pacjenci umierają częściej niż starsi?

- Może nie częściej, tylko szybciej. Jak człowiek jest stary i ma, jak ja to mówię, nadżyte, to jego komórki też już ledwo zipią - w tym komórki rakowe. Procesy biologiczne u starego człowieka przebiegają wolniej i myślę, że w guzie jest tak samo. Młody pacjent szybciej się goi, ale rak też niestety rozwija się szybciej. Nowotwór trzustki nie jest już chorobą szóstej czy siódmej dekady życia, lecz czwartej.

Jakie są objawy raka trzustki?

- Różne, to zależy od lokalizacji guza. Nowotwór usytuowany w głowie narządu może powodować żółtaczkę. Inne to bóle w nadbrzuszu, utrata apetytu, ból pleców w odcinku lędźwiowym, a czasem międzyłopatkowym. Jedna z najbliższych mi osób długo leczyła się u ortopedy, zanim zdiagnozowano u niej raka trzustki. Cóż, szewc bez butów chodzi. Odbyliśmy niejedną rozmowę i kiedy słyszałem skargi na kręgosłup, polecałem wybitnych masażystów. Do głowy mi nie przyszło, że to może być trzustka. Objawów może być więcej. Nietypowe stolce i gromadzenie gazów mogą oznaczać, że trzustka nie pracuje. Cukrzyca typu drugiego wykryta po pięćdziesiątym roku życia też sugeruje nowotwór trzustki - jeśli ktoś dostaje cukrzycy ni z gruszki, ni z pietruszki, to należy go bardzo uważnie zbadać.

Więcej o książce "Rak trzustki, czyli jak wygrać z cichym zabójcą" przeczytasz TUTAJ. 

Co powoduje rozwój raka trzustki? Geny?

- Nie wiemy tego do końca, tak samo jak nie wiemy, dlaczego nagle zmniejszyła się liczba rozpoznań raka żołądka u kobiet w wieku około 40 lat i zwiększyła się liczba raka przełyku. Jest kilka typów guzów trzustki. Guzy mogą być zapalne lub nowotworowe. Mogą dotyczyć części wewnątrzwydzielniczej albo zewnątrzwydzielniczej, ewentualnie obu jednocześnie. Guz może urosnąć w jednej z części trzustki (głowie, trzonie lub ogonie), może też obejmować cały narząd (tak jest w przypadku mnogich nowotworów endokrynnych).

Nie wszystkie choroby związane z trzustką biorą się z części zewnątrzwydzielniczej?

- Nie wszystkie, te z części zewnątrzwydzielniczej z reguły są łatwiejsze do zdiagnozowania. W części wewnątrzwydzielniczej tworzą się grupy guzów neuroendokrynnych, czyli takich, które często wydzielają hormony. Oprócz specyficznych objawów związanych z wydzielanym hormonem dają objawy niespecyficzne, które mogą wskazywać na wiele innych chorób. Zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza, pacjenci często są leczeni z powodu innych schorzeń, takich jak wrzody przewodu pokarmowego, jelito nadwrażliwe, astma, rak płuc, a nawet alkoholizm czy choroba psychiczna. Wynika to przede wszystkim z tego, że lekarze niemający na co dzień do czynienia z guzami neuroendokrynnymi nie podejrzewają tego nowotworu. Mimo wzrostu ich wykrywalności przez ostatnie 20 lat prawidłowa diagnoza wciąż jest stawiana zbyt rzadko lub za późno.

- Guzy neuroendokrynne mogą występować w różnych narządach, ale aż 70 proc. z nich jest zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym. Znanym w całej Polsce specjalistą w diagnostyce i leczeniu guzów neuroendokrynnych jest profesor Beata Kos-Kudła, przewodnicząca Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych. Przy naszej klinice założyła centrum leczenia nowotworów tego typu o najwyższej referencyjności, mające europejski certyfikat Center of Excellence (Neuroendocrine Tumor ENETS Center of Excellence). Takich miejsc w całej Europie jest zaledwie 37 - oddział kierowany przez panią profesor jest jedynym w Europie Środkowo-Wschodniej. Na świecie guzy neuroendokrynne są uważane za ekstremalnie rzadkie, tymczasem u nas, w  centrum, operujemy je dość często. Pani profesor z zespołem ma pod opieką ponad 700 chorych z całego kraju.

Skoro są to aż tak rzadkie guzy, to dlaczego w Polsce mamy aż tyle przypadków? Z czego to wynika?

- Wynika to z renomy i kompetencji ośrodka, który zatrudnia wielu specjalistów, nie tylko endokrynologów. Guzy neuroendokrynne dzielą się na hormonalnie czynne, które wydzielają związki hormonalne, i hormonalnie nieczynne, które nie dają objawów klinicznych związanych z funkcją hormonów. W przypadku tych guzów chemioterapia jest stosowana wyłącznie w wybranych przypadkach. W pozostałych leki pomagają chorym nie tylko opanować objawy, lecz także zahamować chorobę.

A jakie mogą być objawy guza neuroendokrynnego?

- Jeśli ktoś cierpi na przykład na nieoczekiwane objawowe spadki cukru, to najpewniej ma insulinomę - guza, który produkuje nadmiar insuliny. Często trudno jest takie guzy zdiagnozować, zlokalizować. W obrazie tomografii komputerowej są one jaśniejsze od innych, niekiedy kilkumilimetrowe, tak małe, że współcześnie istniejącymi metodami diagnostycznymi nie jesteśmy ich w stanie wypatrzyć. Miałem dwudziestoparoletnią pacjentkę, która traciła przytomność z powodu spadku cukru. Udało nam się znaleźć guz odpowiedzialny za występujące objawy i go wycięliśmy. Zdziwiliśmy się, kiedy już miesiąc po operacji okazało się, że wystąpiły u niej kolejne spadki cukru - ich przyczyny nie znamy, mimo pogłębionej diagnostyki. To bardzo trudne przypadki. Występuje też guz wywołujący zespół Zollingera-Ellisona, gastrinoma - wydziela w nadmiarze gastrynę. Efektem tego jest zwiększone wytwarzanie soku żołądkowego, a w konsekwencji trudne do leczenia owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, a czasem nawet jelita cienkiego. Tego rodzaju patologię nawet oczytanemu lekarzowi trudno jest zdiagnozować.

Więcej o książce "Rak trzustki, czyli jak wygrać z cichym zabójcą" przeczytasz TUTAJ. 

Czy guzy zewnątrzwydzielnicze też są takie trudne do zdiagnozowania?

- Trzustka najogólniej składa się z trzech części - głowy objętej pętlą dwunastnicy oraz trzonu i ogona sięgającego do wnęki śledziony. Jeśli guz jest usytuowany bliżej ogona, to z reguły objawia się wahaniami poziomu cukru. Najczęściej łatwiej jest go zoperować - wystarczy obciąć kawałek trzustki, czasem wyciąć również śledzionę. Problem pojawia się wtedy, kiedy taki guz jest późno wykryty. Naciek na żyłę śledzionową, która biegnie prosto do wątroby, sprzyja transportowi komórek nowotworowych i powstaniu przerzutów.

- W skrócie - guzy w ogonie trzustki są zazwyczaj łatwiejsze do zoperowania, ale wykryte w późniejszym stadium źle rokują. Guzy, które są po prawej stronie, czyli w głowie, często naciekają na przewód żółciowy i pacjent staje się żółty jak pisklak. To tzw. bezbólowa żółtaczka, która jest książkowym objawem raka głowy trzustki. Kłopot w tym, że nie wszyscy lekarze mają tego świadomość. Pacjent jest kierowany przez lekarza rodzinnego na oddział zakaźny, gastroenterologii, chirurgii lub interny i zaczyna się diagnostyka, która trwa średnio od dwóch do trzech miesięcy. Te miesiące mogą być istotne dla jego życia. Pacjenci, którzy mają wszystkie objawy raka trzustki, nie są dostatecznie szybko diagnozowani i z powodu opóźnienia w terapii umierają. Najbardziej wredny i trudny do wykrycia jest guz zlokalizowany w trzonie trzustki. Nie wywołuje żółtaczki, nie zawsze wywołuje cukrzycę, ale rośnie. Z reguły za późno orientujemy się, że coś jest nie tak - pojawia się wtedy naciek nowotworowy na tętnicy krezkowej górnej, co zwykle przesądza o resekcyjności. Pacjent zaczyna mieć silne dolegliwości bólowe spowodowane naciekiem na nerwach i naczyniach. Bóle mogą się nasilać po posiłkach.

Co to jest naciek na naczyniach?

- Trzustka jest narządem głęboko schowanym w jamie brzusznej. Mają z nią kontakt droga żółciowa, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie i grube, tętnica i żyła unaczyniająca jelita (krezkowa górna). W zależności od tego, do czego przywiera guz trzustki (do narządów czy do naczyń), jest on resekcyjny (usuwalny) lub nie. Naciek guza na naczynia powoduje, że jego usunięcie jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe. Może prowadzić do śródoperacyjnego krwotoku lub niedokrwienia jelit. Zmiany guzowate w trzustce dzielimy na trzy grupy: resekcyjne i nieresekcyjne oraz określane jako borderline, czyli na granicy resekcyjności. W tej ostatniej grupie guz przylega do naczyń lub w małej części je otacza. U tych chorych stosuje się chemioterapię, czasem naświetlania. Najkorzystniejsze dla pacjenta jest następnie usunięcie guza z przyległymi węzłami i w zdrowych granicach (ujemny margines resekcji).

Co to jest przeszczep wysp Langerhansa?

- Jest to zabieg, który u nas w katedrze, jako jeden z pierwszych w Polsce, wykonał mój kolega profesor Krzysztof Ziaja. Przeprowadził doświadczenie na psach i na nim oparł przewód habilitacyjny. W obwodowej części trzustki, czyli bliżej ogona, znajduje się najwięcej wysp Langerhansa, które produkują insulinę. Łącznie jest ich kilka milionów. Są rozrzucone w całym narządzie i pracują bardzo intensywnie. Stanowią około 2 proc. masy całego narządu. Kiedy wycinamy całą trzustkę, możemy ją poddać trawieniu ficyną, enzymem otrzymywanym z krwi, aby oddzielić na separatorze wyspy Langerhansa od miąższu trzustkowego i podać je z powrotem pacjentowi w różne miejsca, na przykład do śledziony czy do wątroby. Dzięki temu nadal jest możliwe naturalne wydzielanie w organizmie insuliny. Okazało się niestety, że jeśli wyspy Langerhansa znajdują się w nienaturalnym środowisku, w nienaturalnej lokalizacji, to mogą być dość szybko usunięte z organizmu, ale często pacjent po takim zabiegu stosunkowo długo sam sobie radzi z produkcją insuliny.

Jak się postępuje z guzami?

- Wychodzę z założenia, że po rozpoznaniu guza trzustki i po potwierdzeniu, że można go wyciąć z małym ryzykiem śmierci, należy to zrobić jak najszybciej. Guzy mają jednak różne histopatologiczne utkanie. Całkiem niedawno u trzydziestoletniego człowieka wycięliśmy taki zróżnicowany sześciocentymetrowy guz. Podobne przypadki podważają skuteczność biopsji cienkoigłowej, bo co z tego, że w miejscu nakłucia guz ma określone cechy, skoro kilka milimetrów dalej może mieć inne. Zbyt długie deliberowanie nad potencjalnie złośliwymi zmianami w trzustce może skutkować ich rozsianiem, wówczas na ingerencję chirurga jest już za późno.

- W przypadku zmian nieresekcyjnych, dopóki nie dają one przerzutów i są ograniczone do trzustki, można stosować wiele metod - traktować guza chemią, próbować działać za pomocą RFA (radiofrequency ablation) - elektrodą, która w guzie zachowuje się jak mikrofalówka i go niszczy. Można zastosować nieodwracalną elektroporację (NanoKnife) albo SBRT - rodzaj radioterapii, która niszczy tkankę nowotworową znajdującą się nawet blisko naczyń. Często po zastosowaniu którejś z tych terapii pacjent nadaje się do operacji i można guza usunąć, ale największy sens ma ona wtedy, kiedy można wyciąć wszystkie komórki nowotworowe, do zera.

Zobacz również: