Choroby jelit, które zawstydzają

Ewa Koza, Interia: Dlaczego problemy trawienne pojawiają się u coraz młodszych osób?

Konrad Lewandowski: - Jest to na pewno związane z coraz większym rozpowszechnieniem wysokoprzetworzonej żywności. Żyjemy szybko, dużo pracujemy, wielu nie wystarcza pełny etat, zostajemy po godzinach. Nie mamy czasu przyłożyć się do zakupów. Często kupujemy półprodukty, które zawierają wiele substancji niekorzystnie wpływających na mikrobom jelitowy.

Mikrobiom to naturalna flora jelitowa?

- Najczęściej tak mówimy, jednak flora sugerowałaby, że chodzi o rośliny - takie sformułowanie jest w zasadzie błędem rzeczowym. Prawidłowe nazewnictwo to mikrobom jelitowy, czyli zespół mikroorganizmów takich jak bakterie, drożdże, grzyby, pierwotniaki i wirusy, które bytują w jelitach.

Bakterie nie mają monopolu.

- Dokładnie tak. Często poruszanym zagadnieniem jest dziś oś jelito-mózg. Skład naszego mikrobiomu jelitowego wpływa bezpośrednio na to, jak się czujemy. Dużo mówi się o zaburzeniach mikrobiomu jelitowego w różnych jednostkach chorobowych, nie wyłączając chorób psychicznych. Diagnozując każde schorzenie powinniśmy szukać zaburzeń mikrobiomu. Ważne, by patrzeć szeroko i wykrywać jak najwięcej przyczyn. Może się wydawać, że dziś wiemy już dużo. Myślę jednak, że to nadal wierzchołek góry lodowej.

- Teraz gorącym tematem jest covid-19. Szpital MSWiA, w którym pracuję, jest największym ośrodkiem zajmującym się leczeniem tej jednostki chorobowej. Wielu pacjentów ma objawy brzuszne wynikające z zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Dokonujemy pomiarów pobranych od nich próbek kału. Będziemy analizować jak wygląda mikrobom jelitowy tych pacjentów, jaka jest zależność z uwzględnieniem ciężkości objawów COVID-19. 

- Przyczyny częstszych zaburzeń w obrębie mikrobiomu jelitowego upatrywać trzeba również w stosowanej farmakoterapii. Poważnym problemem jest pochopne stosowanie antybiotyków, co przyczynia się do narastania lekooporności bakterii i zaburza mikrobom jelitowy.

Kiedy przestać oszukiwać się, że mamy kolejną niestrawność i udać się po specjalistyczną pomoc?

- Nie ma uniwersalnej odpowiedzi, ale wystąpienie objawów alarmowych powinno skłonić nas do jak najszybszej wizyty u specjalisty. Ich pojawienie się może sugerować niebezpieczną chorobę nowotworową czy chorobę autoimmunologiczną jelit, wtedy każda minuta jest na wagę złota.

Które objawy są alarmowymi?

- Gorączka, obecność krwi w kale i utrata masy ciała. Zazwyczaj kiedy pytam o wagę pacjenci odpowiadają, że niestety nie chudną, a ja się cieszę, bo mam informację, że ten objaw wykluczamy.

- Jest też niedokrwistość, ale o niej dowiemy się dopiero z badań laboratoryjnych oraz nieprawidłowości, które mogą być wykryte w trakcie badania fizykalnego powłok brzusznych. Czasem wyczuwalny jest guz.

- Niezwykle istotny jest dobrze przeprowadzony wywiad, dowiemy się w nim nie tylko o dolegliwościach, ale też obciążeniach genetycznych. Jeśli w rodzinie zdarzyły się przypadki raka jelita grubego, a nam dokucza ból brzucha i widzimy krew w kale, nie ma sensu odwlekać konsultacji specjalistycznej. To samo dotyczy dodatniego wywiadu rodzinnego w zakresie nieswoistych chorób zapalnych jelit, takich jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna. Pacjent powinien się zgłosić, gdy dyskomfort jest istotny. To dość subiektywna ocena. Mówi się, że jeśli dany objaw występuje raz w tygodniu, to powinno zaniepokoić i skłonić do konsultacji lekarskiej.

Co poza nieswoistymi chorobami jelit diagnozuje pan najczęściej?

- Gorącym tematem jest SIBO, a powszechną jednostką chorobową - zespół jelita drażliwego, w której wciąż pokutuje moda na włączenie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej. One nie działają w jelitach, a na komórki okładzinowe w żołądku, czyli, zgodnie ze sztuką, powinny być stosowane na przykład w chorobie wrzodowej żołądka.

 To się ciągle zdarza?

- Oczywiście, że tak. Mam mnóstwo takich pacjentów. Inhibitory pompy protonowej pomagają w schorzeniach górnego odcinaka przewodu pokarmowego, ale dla jelit nie są dobre. Kwas solny, który występuje w żołądku, pełni rolę selekcjonera, takiej bramki dla bakterii. Jeśli jej nie ma, większość bakterii przechodzi do jelita cienkiego i wywołuje zespół SIBO.

Mam czasem wrażenie, że nadużywamy nomenklatury próbując w zespole jelita drażliwego zawrzeć wszystkie bolączki brzuszne. Czym on jest?

- Zespół jelita drażliwego - IBS, to jednostka chorobowa związana bezpośrednio z jelitem  cienkim i grubym. Jego objawem obowiązkowym jest ból brzucha, zlokalizowany najczęściej w podbrzuszu, w lewym dolnym kwadracie. Istotne jest również kryterium czasowe. Dolegliwości muszą występować przez trzy miesiące, minimum raz w tygodniu. Początek objawów powinien pojawić się około sześciu miesięcy wcześniej. Zespół jelita drażliwego jest chorobą przewlekłą.

- Jeśli kogoś nie boli brzuch, ma tylko biegunkę, to nie możemy mówić o zespole jelita drażliwego. Ból jest warunkiem rozpoznania choroby. Ważne też, że nie może być izolowany, ale  związany z wypróżnianiem, obserwowaną zmianą wypróżnień: może pojawić się biegunka lub zaparcie, albo zmianą uformowania stolca.

- Zespół jelita drażliwego to zaburzenie osi jelito-mózg i składu mikrobiomu. Zdarza się, że choroba pojawia się w efekcie biegunki infekcyjnej spowodowanej zaburzeniem mikrobiomu jelitowego na przykład na wyjeździe.

Jak może się objawiać zespół jelita drażliwego?

- Mamy postać, w której przeważają biegunki, drugą z dominującymi zaparciami, trzecią - mieszaną, czyli taką, w której biegunki i zaparcia występują naprzemiennie oraz czwartą - niezdeterminowaną, w której na przykład przez miesiąc jest biegunka, a po niej zaparcie.

Pacjenci z zaparciami zgłaszają się do gastrologa?

- Owszem, jednak nie wszyscy, którzy podejrzewają, naprawdę je mają. Zgodnie z definicją, zaparcie to jedno wypróżnienie na tydzień. Jednak gdy przychodzą osoby, którym dokucza parcie naglące czy uczucie niepełnego wypróżnienia po akcie defekacji, musimy podjąć leczenie, choć pacjent nie spełnia kryteriów. Kluczowe znacznie ma rozmowa z pacjentem - pogłębiony wywiad, który zweryfikuje czy pacjent i lekarz używają tych samych pojęć.

- Weźmy na przykład biegunkę. To nie tylko luźne wypróżnienia. Biegunka to więcej niż trzy wypróżnienia w ciągu doby, ale nie każdy pacjent, który wypróżnia się więcej niż trzy razy będzie miał biegunkę, to jest osobnicze. Muszę dopytać, jak wyglądają wypróżnienia, dać pacjentowi czas, żeby dokładnie opisał fakty i subiektywne odczucia. Moim zadaniem jest sprawdzenie, czy mówimy o tym samym.

Jakie badania trzeba wykonać, żeby postawić diagnozę?

- Rozpoznanie stawiamy początkowo na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Następnie włączamy leczenie dopytując ponownie o objawy alarmowe. Wykonujemy badania laboratoryjne, sprawdzamy, czy pacjent nie ma niedokrwistości. Przy postaci biegunkowej warto zrobić posiewy stolca, panel przeciwciał w kierunku choroby trzewnej czy infekcji.

- Ważnym badaniem jest kolonoskopia, którą, przy zaistnieniu objawów alarmowych, należy wykonać niezwłocznie. Część chorób, na przykład rak jelita grubego, może maskować się dając objawy zespołu jelita drażliwego. Nie możemy pochopnie nakładać naklejki "zespół jelita drażliwego" na wszystkie objawy brzuszne. Pacjent powyżej pięćdziesiątego roku życia, u którego dotąd nie przeprowadzono kolonoskopii, a ma objawy sugerujące zespół jelita drażliwego, powinien mieć ją wykonaną. Badania naukowe dowodzą, że kolonoskopia jest bardzo ważnym, niemalże ratującym życie badaniem, ale pacjenci ciągle go unikają. Rolą lekarzy jest zachęcanie do wykonania kolonoskopii, również jako badania przesiewowego u osób po pięćdziesiątym roku życia. Musimy tłumaczyć, że można ją wykonać w pełnym znieczuleniu, żeby pacjent się nie bał, bo badanie jest potrzebne i bardzo skuteczne.

- Ostatnio była u mnie pacjentka, która bardzo bała się kolonoskopii. Przyszła z córką. Długo rozmawialiśmy, w końcu zapytałem czy wie, że niektóre nowotwory mogą być dziedziczne. Spojrzała na córkę i zapytała o termin. Czasem trzeba, w dobrej sprawie, uciec się nawet do takich wybiegów.

Czy z jelitem drażliwym pacjent będzie się borykał do końca życia?

- Ta choroba jest uleczalna, a leczenie ma na celu zapewnienie komfortu pacjenta. Po zakończonej diagnostyce i wykonanej kolonoskopii trzeba mu wytłumaczyć, że choroba nie jest niebezpieczna. Oprócz farmakologicznego, bardzo ważne jest leczenie dietetyczne.

- Warto zaznaczyć, że duża grupa pacjentów z tą jednostką chorobową ma komponentę psychologiczną. Niekoniecznie musi to być od razu choroba psychiczna, ale wielu z nas ma depresję, dużo lęku i niepokoju, zwłaszcza w dobie pandemii. Nałożyć mogą się również zaburzenia osobowości i emocji. Przecież nie ma ludzi w pełni zdrowych.

Jak wygląda leczenie jelita drażliwego?

- Zaczynamy od określenia postaci - przy biegunkowej leczenie będzie inne niż przy zaparciowej. Gdy dominują biegunki, najczęściej sięgamy po eubiotyk, czyli antybiotyk, który działa miejscowo w ścianie jelita i powoduje dekontaminację przewodu pokarmowego, czyli usunięcie bakterii, które będziemy później suplementować za pomocą probiotyków. Stosujemy też leki zwalniające rytm wypróżnień.

- U tych osób często pojawiają się wzdęcia. 74-80 proc. pacjentów z postacią biegunkową jelita drażliwego ma nakładkę w postaci rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego, czyli SIBO. Dalszy etap leczenia jest mocno podyktowany tym, jakie dodatkowe objawy pacjent zgłasza. Przy bólach brzucha stosujemy leki rozkurczowe, olejek miętowy, prebiotyki oraz probiotyki.

Jaka jest różnica pomiędzy prebiotykiem i probiotykiem?

- Prebiotyk jest domkiem dla mikrobiomu, a probiotyk jego lokatorem. Wprowadzając prebiotyk - tworzymy korzystne środowisko między innymi dla bakterii, które podamy w probiotyku. Na rynku jest ogromna oferta probiotyków. Przy wyborze trzeba zwrócić uwagę na konkretne szczepy bakterii, których uzupełnienia domaga się organizm. Pacjenci z postacią biegunkową będą głównie wymagali szczepów z rodzaju Lactobacillus. Z kolei pacjenci z rozrostem flory bakteryjnej jelita cienkiego mają najczęściej niedobory szczepów z rodzaju Saccharomyces i Bifidobacterium.

- Preparaty lecznicze dobieramy precyzyjnie do konkretnej postaci jelita drażliwego z uwzględnieniem informacji podanych przez pacjenta w trakcie wywiadu. Przy dominujących zaparciach lekiem z wyboru będzie makrogol, preparat, który ściąga wodę do jelita i ułatwia wypróżnianie. Kluczowym aspektem jest też odpowiednia ilość rozpuszczalnego błonnika pokarmowego w diecie.

- Niezwykle ważną sprawą w tej jednostce chorobowej jest odżywianie. Konieczna jest dieta lekkostrawna, wykluczająca potrawy smażone. Warto zwiększyć ilość produktów zawierających błonnik rozpuszczalny. Błonnik nierozpuszczalny ulega w jelicie żelowaniu i może doprowadzić do nasilenia dolegliwości, na przykład wzdęć i bólów brzucha. Z jadłospisu trzeba wykluczyć produkty, które zawierają nierozkładające się węglowodany, takie jak fasolę, kapustę czy kalafiora. Najlepiej unikać też cukru. Zalecana jest dieta low-fodmap, ale sam sprawdziłem, jest niezwykle trudna do wdrożenia. Zgodnie z jej zaleceniami pacjent ogranicza produkty żywnościowe, które będą wysoko fermentowały, a tym samym nasiały wzdęcia. Duża ilość gazów w jelicie powoduje, że będzie się ono rozdymało jak balon, pojawi się ból, uczucie ciężkości. Z powodu wzdęć możemy mieć zaburzenia perystaltyki jelit, w efekcie pojawić się może zaparcie lub biegunka i zaburzenia wchłaniania. Wsparcie ze strony dietetyków jest w tej jednostce chorobowej niezwykle ważne.

Głośnym tematem jest ostatnio SIBO, jednostka chorobowa, którą zdiagnozowano niedawno u dziesięciolatki z mojego otoczenia. Wiem, że to nie jest odosobniony przypadek. Zastanawia mnie, jak będą funkcjonowały jelita tych dzieci za lat 30?

- Wystarczy się rozejrzeć, gdy jedziemy z dziećmi na wycieczkę, ile mijamy punktów sprzedających fast foody. Co jest w ofercie stacji benzynowych? Hot dogi, słodycze i słone przekąski, ułożone na wysokości wzroku dziecka. Wydaje mi się, że dość trudno odmówić dziecku wszystkiego, co je kusi. Rodzic zastanawia się dlaczego ma nie kupić jednego - batonika, czy jeden batonik może zaszkodzić?

- Jest też druga strona, gastroenterolodzy dziecięcy, pediatrzy i dietetycy jednogłośnie mówią, że zbilansowana dieta jest podstawą zdrowia. Każdy batonik to mała krzywda wyrządzona mikrobiomowi jelitowemu dziecka.

Czym dokładnie jest SIBO?

- Zespół rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego, w skrócie SIBO, to stan, w którym w jelicie cienkim występuje zwiększona liczba bakterii, co może być przyczyną zaburzeń trawienia i wchłaniania. Chorobę diagnozujemy najczęściej za pomocą testów oddechowych. Pozwalają one mierzyć ilość wydychanych gazów, które charakteryzują  nasiloną fermentację.

- SIBO kojarzone jest przede wszystkim ze wzdęciami i uczuciem ciężkości. Częstym objawem jest biegunka, ale zdarzają się również zaparcia. Obniżenie pH w jelicie powoduje, że pojawiają się gazy i uciążliwe wzdęcia. Trudno przemilczeć aspekt psychologiczny. Gazy są często cuchnące. Przelewania i bulgotania w brzuchu w trakcie spotkań służbowych i towarzyskich również są problematyczne. Ta jednostka chorobowa potrafi być upokarzająca.

- Choroba nie tylko obniża komfort życia pacjenta, ale ma szereg dalszych konsekwencji zdrowotnych. Często dochodzi do upośledzenia wchłaniania aminokwasów. W efekcie utraty witaminy B12 może pojawić się niedokrwistość megaloblastyczna.

Jak leczy się SIBO?

- Leczenie uzależniamy od dominujących objawów. Najczęstszym jest biegunka, wtedy stosujemy eubiotyk, który czyści środowisko jelitowe ze złych bakterii, ale przy okazji zabija dobre. Błędem jest zakończenie leczenia na tym etapie, bo jelita są wyjałowione i trzeba je stopniowo zasilić. Antybiotyk jest wstępem. Po nim rozpoczynamy dietę low-fodmap, o której już wspomniałem - jest niezwykle wymagająca. Zawsze zachęcam, by pacjent zapoznał się z jej zaleceniami, bo ani lekarz, ani dietetyk nie zrobi tego za niego. Stopniowo uzupełniamy środowisko jelita. Podajemy probiotyki, na przykład krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, jak maślan sodu, rozpuszczalny błonnik, który nie będzie nasilał wzdęć i probiotyki z grupy Saccharomyces i Bifidobacterium.

Czy SIBO można wyleczyć?

- Tak, jednak ma ono tendencje do nawrotów, więc kluczowe jest pilnowanie zdrowej, zbilansowanej diety.

 Ewa Koza, mamsmak.com

***
Konrad Lewandowski - absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi na Wydziale Wojskowo-Lekarskim. Pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Zapaleń Jelit tj. choroby Leśniowskiego - Crohna i Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA przy ul. Wołoskiej 137 w Warszawie - w trakcie specjalizacji z gastroenterologii. Zajmuje się leczeniem chorób przewodu pokarmowego ze szczególnym uwzględnieniem nieswoistych zapaleń jelit oraz czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. Jest członkiem Europejskiego Towarzystwa Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna ECCO, Polskiego Klubu Trzustkowego oraz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego. 

Zobacz więcej!