Dzisiaj kochają, jutro nienawidzą. Już najmłodsi mogą mieć zaburzenia osobowości

Szukając informacji o zaburzeniach osobowości wśród dzieci, napotykamy na pewien problem. Jedne źródła podają, że o takich zaburzeniach mówi się tylko w przypadku dorosłych, a inne, że mogą one dotyczyć również dzieci. To jak to jest?

Monika Kawka: - Rzeczywiście, do niedawna, nawet jeszcze w amerykańskiej klasyfikacji chorób psychicznych podobnie w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD10, nie wprowadzało się takiego kryterium, jak zaburzenia osobowości wśród dzieci. Dlaczego? O zaburzeniach osobowości mówimy wtedy, gdy ta osobowość już jest ukształtowana, czyli jest w miarę stała. Stwierdzono, że skoro osobowość dziecka dopiero się kształtuje, nie można mówić o jej zaburzeniach. Niemniej jednak już od pewnego czasu wielu badaczy, klinicystów stoi na stanowisku, że zaburzenia osobowości mogą rozwijać się już w dzieciństwie i w okresie adolescencji (wiek dorastania). Prawdą jest, że środowisko psychologów, klinicystów jest w dalszym ciągu podzielone. Jedni twierdzą, że w przypadku dzieci możemy mówić jedynie o zaburzeniach zachowania, zaburzeniach emocjonalnych, zaburzeniach nastroju czy opozycyjno-buntowniczych. Druga grupa stoi na stanowisku, że o zaburzeniach osobowości możemy już mówić w wieku dzieciństwa. W tym czasie bowiem zauważyć można już charakterystyczne dla zaburzeń osobowości nieprawidłowość w myśleniu, czy kontroli emocji i impulsów. Także najnowsza wersja DSM -V (amerykańska klasyfikacja chorób psychicznych) mówi o tym, że kryteria rozpoznania wskazujące na zaburzenia osobowości zaczynają się - co najmniej - w wieku dorastania.

Mówi pani o pewnych trudnościach w zdiagnozowaniu. Na czym one jeszcze polegają?

- Problem polega na tym, na ile obserwowane u konkretnego dziecka jakieś chroniczne trudności w emocjach, zachowaniu mają charakter przejściowy, rozwojowy, związane są z tym, że dziecko dojrzewa, a na ile wskazują na utrwalony, patologiczny wzorzec funkcjonowania. Z jednej strony ta trudność polega na tym, czy to jest rodzaj zachowań związanych z różnego rodzaju kryzysami wieku rozwojowego czy niewłaściwych postaw czy też jest to już utrwalony wzorzec osobowościowy, który będzie się pogłębiał. Tu jest największa trudność. Przeciwnicy diagnozowania u dzieci zaburzeń osobowości mówią o tym, że właśnie te zmiany rozwojowe mogą się nakładać na różnego rodzaju problemy i mogą zostać źle diagnozowane. Poza tym mówią o tym, że rozpoznanie zaburzeń osobowości u młodych ludzi, w przypadku braku dostępu do psychoterapii, do odpowiedniego leczenia, jest pozbawione sensu. Dodatkowo wskazują też, że istnieje obawa, że przedwczesna diagnoza, która nie uwzględnia zmienności rozwojowej, może prowadzić do wielu negatywnych konsekwencji. Przede wszystkim, do niepotrzebnej stygmatyzacji dziecka.

Natomiast zwolennicy mówią o tym, że to zaburzenie jest rzeczywistym problemem. Jeżeli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznane, to mogą się pojawić poważne powikłania.

Diagnoza właściwa rzeczywistych problemów dziecka i mechanizmów leżących u podstaw tych problemów przyspieszy terapię albo - jeśli jej nie ma - opóźni ją.

---

W tym wszystkim ważne jest to, aby nie przeoczyć niebezpiecznych sygnałów. Aby rodzić dokładnie obserwował swoje dziecko i nie lekceważył niepokojących zachowań.

- Oczywiście. Mówi się o tym, że różnego rodzaju zaburzenia zachowania, zaburzenia opozycyjno-buntownicze mogą w przyszłości skutkować antyspołecznym zaburzeniem osobowości. Rodzice powinni być bardzo mocno wyczuleni na różnego rodzaju zachowania. U dzieci wskazuje się na trzy rodzaje mogących występować zaburzeń osobowości: zaburzenie typu borderline, zaburzenie narcystyczne i antyspołeczne, potocznie zwane psychopatią. Każde z tych zaburzeń manifestuje się nieco innymi symptomami.

O jakich symptomach mówimy?

- Dzieci z zaburzeniami typu borderline wyróżniają się przede wszystkim nieprzewidywalnością zachowania. Zwłaszcza w zakresie reakcji emocjonalnych czy społecznych. Od płaczu do śmiechu, bez wyraźniej przyczyny. Zauważalny jest brak stabilizacji siebie. Młody człowiek nie wie tak do końca, kim jest. W okresie nastoletnim brak  jasno określonych preferencji seksualnych. Pojawia się też zmienność w relacji z innymi, także osobami najbliższymi, polegająca na tym, że raz są to osoby, które się kocha, a raz nienawidzi. Czyli od idealizacji do dewaluacji. Szybkie przechodzenie w emocjach od skrajnie pozytywnych do skrajnie negatywnych. U osób bez zaburzeń to w ten sposób jednak nie wygląda. Dzieci, które wykazują takie symptomy mają też czasami trudności w odróżnianiu rzeczywistości od fantazji i pragnień. One przede wszystkim (charakterystyczne jest to również dla dorosłych osób) przeżywają ogromny lęk, zwłaszcza lęk przed odrzuceniem przez osoby najbliższe. Warto też dodać, że zaburzenia osobowości często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi np. zaburzeniami nastroju i zaburzeniami lękowymi. To, co jest trudne w diagnozie u dzieci/nastolatków) to fakt, że kryją się pod symptomami innych zaburzeń. Np. w pierwszym kontakcie bardziej będą zauważalne problemy nerwicowe, obsesje, fobie i wówczas terapia skupia się na tych zaburzeniach.  W okresie adolescencji zaburzenie borderline może przykrywać depresja.

Zaburzenie narcystyczne natomiast przejawia się tym, że dzieci są nadwrażliwe w obszarze poczucia własnej wartości, silniej przeżywają poczucie zranienia. Za wszelką cenę dążą do sukcesu i popadają w rozpacz, stają się agresywne, jeśli się im coś się nie udaje. Dziecko bez względu na to, ile mu się okazuje zainteresowania, podziwu, czuje się za mało doceniane. Z drugiej strony jest roszczeniowe. Nie ma poczucia wdzięczności.  Tu z kolei również współwystępują inne zaburzenia np. depresje, fobie, ale też lęk separacyjny.  W skrajnie patologicznej odmianie narcyzmu, zaburzenie może przybrać formę anoreksji -jadłowstrętu psychicznego. W tym typie zaburzeń osobowości stosowane będą inne działania terapeutyczne.

Trzeci rodzaj, czyli antyspołeczne zaburzenie osobowości charakteryzuje się po pierwsze tym, że młody człowiek będzie się uważał za ważniejszego, lepszego od innych. Dokucza innym, wykorzystuje, manipuluje, przechwala się, patologicznie kłamie. Jest bardzo impulsywny, działa bez namysłu, nie planuje, podejmuje różnego rodzaju działania i zawsze konsekwentnie obwinia innych. Nie troszczy się zupełnie o uczucia innych, nie ma poczucia winy. Nie dotrzymuje obietnic, nie utrzymuje stałych relacji. Krzywdzi innych. Często spotykam się z takimi odczuciami rodziców, którzy mówią, że mają wrażenie, jakby czerpał z tego przyjemność.

Wiele różni te konkretne rodzaje zaburzeń osobowości, a jest coś, co je łączy? Co pojawia się w każdym przypadku i może sugerować właśnie ich występowanie?

- To, co jest charakterystyczne dla wszystkich zaburzeń osobowości, to to, że rzeczywiście obserwujemy stabilność, powtarzalność i sztywność tych cech, że to nie jest tak, jak w przypadku różnego rodzaju zaburzeń w obszarze behawioralnym, że dziecko na przykład raz zdenerwowało się czymś, coś zrobiło. Zaburzenie osobowości będzie stabilne, powtarzalne i sztywne, czyli w różnych sytuacjach młody człowiek będzie reagował takimi samymi sztywnymi wzorcami. Na przykład w przypadku narcyzmu takiego patologicznego to jest przekonanie o prawie do szczególnych przywilejów: "to ja jestem najważniejszy, mnie się wszystko należy". A i to też należy odróżnić od takiego typowego narcyzmu normatywnego u dziecka, gdzie dziecko jest skoncentrowane na sobie, chce, żeby większość rzeczy była dla niego, ale nie jest to patologiczne, jakby tak mocno nasilone i nie jest wszechobecne, czyli dziecko potrafi iść na ustępstwa, pogodzić się, że przegra. W przypadku patologicznego narcyzmu dziecko w ogóle nie jest w stanie się z tym pogodzić i najczęściej reaguje agresją.

Czy obserwuje pani w ostatnim czasie, że tych młodych osób z problemami zaburzeń osobowości jest coraz więcej?

- Zdecydowanie tak. Coraz więcej osób zgłasza się z prośbą o pomoc i rozpoczyna leczenie.

Jakie mogą być tego przyczyny? Czy gdzieś można dopatrzeć się źródeł?

- Jeśli chodzi o zaburzenia osobowości u dzieci i to, gdzie się upatruje ich źródła, to mowa jest o uwarunkowaniach biologicznych, genetycznych, tzw. trudny temperament i oczywiście, nieprawidłowościach w doświadczeniach emocjonalnych i społecznych, czyli różnego rodzaju traumy relacyjne, zaniedbania, temperament opiekunów, pozabezpieczne więzi (rodzic odrzucający, rodzic nadmiernie opiekuńczy, ambiwalentny), niska samoocena. To są wczesne sygnały wskazujące na niestabilność osobowości.

Naukowcy, badacze wskazują trzy okresy w rozwoju człowieka, w których te zaburzenia osobowości mogą być kluczowe: wczesne dzieciństwo/przełom dzieciństwa i dorastania (adolescencji), i przełom adolescencji i dorosłości. W dzieciństwie główne znaczenie mają czynniki biologiczne i neurogenetyczne, związane z psychopodatnością na relacje.

---

Jak już zauważymy, że z naszym dzieckiem dzieje się coś niedobrego, co powinniśmy zrobić? Gdzie w takich przypadkach szukać pomocy?

- Jeśli rodzic zauważy nieprawidłowości, to oczywiście, wskazana jest konsultacja z profesjonalistą, najlepiej z psychoterapeutą. To jest bardzo istotnie, aby to był nie tylko psycholog, ale psycholog psychoterapeuta, który ma umiejętności przeprowadzania psychoterapii. Odpowiedni moment pójścia na terapię ma ogromne znaczenie.

Trudność, jaka wiąże się z psychoterapią dzieci i młodzieży, to przede wszystkim motywacja. Najczęściej rodzic przyprowadza dziecko, nastolatka, bo albo sam zauważył jakieś niepokojące zachowania, cechy czy emocje, albo środowisko (szkoła, przedszkole) zgłasza niewłaściwe, nienormatywne jego zdaniem zachowania. Często jest tak, że dziecko/nastolatek nie wie, czemu się znalazło na terapii, bo nie widzi w sobie problemu. Motywacja jest zewnętrza. Dziecko przeżywa stres, bo nagle przyprowadzono je do obcej osoby, której ma opowiedzieć o sobie. Bardzo często w przypadku psychoterapii dzieci, młodzieży zupełnie odmienne cele terapii widzą rodzice, środowisko, a inne dziecko. Podam to na przykładzie: dziecko ma fobię szkolną i rodzic chciałby, żeby chodziło do szkoły, żeby nie było problemów. Szkoła zaznacza, że to obowiązek, musi chodzić, a dziecko myśli: "chciałbym przestać się bać, chciałbym mieć więcej znajomych", "chciałbym, żeby koledzy mnie lubili".

I co wtedy?

W przypadku psychoterapii dzieci jej efektywność zależy od włączenia się środowiska rodzinnego w leczenie. Zarówno więzi rodzicielskie, jak i integracje ze środowiskiem mają wpływ na kształtowanie się osobowości. W przypadku terapii dzieci stosuje się również pracę z rodzicami. W postaci psychoedukacji, treningu umiejętności rodzicielskich. Czasami jest to terapia rodzinna, w której uczestniczą rodzice i dzieci - terapia systemu rodzinnego. Psychoterapeuta w odniesieniu do konkretnie sygnalizowanych problemów ustala cele z rodzicem. Z dzieckiem ustala się to na zasadzie: co chciałbyś zmienić w swoim zachowaniu; jak uważasz, że byłoby lepiej? Zawsze to dziecko jest podmiotem psychoterapii, nie przedmiotem, trzeba o tym pamiętać.

A w przypadku nastolatka?

- Mamy sygnały od rodziców czy od środowiska, co jest problemem, ale w większej mierze te cele ustalamy z nastolatkiem. Jest to jednak trudne na przykład w przypadku zaburzenia antyspołecznego. Pacjent zupełnie nie widzi problemu. Dla niego celem psychoterapii wcale nie będzie zmiana zachowania, ponieważ nie dostrzega w nim niczego niewłaściwego.

Terapia ma swój konkretny cel.

- Tak naprawdę celem terapii jest zidentyfikowanie problemu dziecka, które wywołuje dyskomfort psychiczny i poszukanie sposobów rozwiązania. Wypracowanie właściwych efektywnych sposobów komunikowania się, radzenia sobie z emocjami, z problemami. Wzmocnienie samooceny. To są główne cele. Należy pamiętać, że różne są rodzaje pomocy. Mamy wsparcie (pomoc psychologiczną) i jej celem będzie łagodzenie napięcia, wyciszenie negatywnych emocji dziecka. Inną pomocą będzie psychoterapia. Ta nastawiona jest na leczenie zaburzeń poprzez modyfikację pewnych zachowań, procesów poznawczych, sposobów myślenia. W przypadku terapii poznawczo-behawioralnej będziemy mówili o tym, żeby nastawić się na modyfikację myśli związanych z emocjami w kierunku złagodzenia tych objawów i wpłynięcie na stabilne wzorce zachowania, wspieranie tych poprawnych, właściwych. Innym rodzajem pomocy jest interwencja kryzysowa, kiedy dziecko doświadcza poważnych kryzysów, jak na przykład śmierć rodzica, choroba rodzica czy wypadek. Wracając do naszego głównego tematu zaburzeń osobowości, tutaj będziemy mówić właśnie o psychoterapii. Czyli rozpoznanie symptomów, cech, bo nie musi to być w pełni rozwinięte zaburzenie osobowości, ale mogą to być cechy narcystycznego zaburzenia osobowości albo cechy osobowości borderline, czy też antyspołecznego zaburzenia  Tu, podkreślę to raz jeszcze, jest właściwy moment, aby wkroczyć z psychoterapią, aby cechy nie rozwinęły się w trwały wzorzec postępowania.

W psychoterapii dzieci, tak samo jak u młodzieży i dorosłych, kluczową rolę odgrywa relacja terapeutyczna. Terapeuta obserwuje prezentowany przez dziecko w trakcie sesji wzorzec relacji, osadzając go w kontekście dotychczasowych doświadczeń małego pacjenta. W procesie terapii istotne jest, aby spotkania dostosowane były do możliwości rozwojowych młodego człowieka.

---

O jakich psychoterapiach mówimy?

- Istnieją różne rodzaje psychoterapii i każda charakteryzuje się odmiennymi założeniami, a co za tym idzie, doborem metod i technik. Związane to jest z innym podejściem do genezy zaburzeń Można wyróżnić kilka głównych metod psychoterapii: poznawczo-behawioralna, której w przypadku dzieci, jestem zwolennikiem; terapia psychodynamiczna czy systemowa.

Jak wyglądają wymienione przez panią terapie? 

- Przy współczesnej terapii poznawczo-behawioralna cel terapii dotyczy skutecznej poprawy jakości życia pacjenta. Jest on osiągany dzięki wykorzystaniu mechanizmów wynikających z założeń teoretycznych — poprzez modyfikację zachowań i sposobu myślenia. Odbywa się to w procesie terapii, którego zasadnicze cechy stanowią: oparcie na współpracy między terapeutą a pacjentem, zorientowanie na rozwiązanie problemu, skupienie na teraźniejszości, ograniczenie w czasie, a także zastosowanie adekwatnych technik terapeutycznych.

W psychoterapii psychodynamicznej zadanie terapeuty polega z jednej strony na analizie procesu zabawy, wnoszonych przez dziecko treści i doświadczanych emocji, a z drugiej na byciu aktywnym uczestnikiem zabawy. Stworzenie przez terapeutę atmosfery zaufania i akceptacji oraz bezpieczna przestrzeń “świata na niby", umożliwiają dziecku przepracowanie i zintegrowanie trudnych doświadczeń, konfliktów, emocji. W praktyce oznacza to, że część oddziaływań terapeutycznych toczy się na dywanie, w przestrzeni świata zabawy. Wykorzystanie zabawy, która z perspektywy rozwojowej stanowi główną aktywność dzieci (do około 10 roku życia), daje możliwość wglądu w procesy psychiczne dziecka warunkujące występowanie nieprawidłowości w jego funkcjonowaniu emocjonalnym/społecznym.

Psychoterapia prowadzona według podejścia systemowego skupia się na funkcjonowaniu całych systemów. Systemem w takim przypadku może być przede wszystkim rodzina, ale i jej mniejsze elementy - z terapii systemowej mogą bowiem korzystać zarówno rodzice wraz ze swoimi dziećmi, jak i tylko sami małżonkowie. W terapii systemowej najistotniejsze jest to, aby przeanalizować istniejące w systemie zależności cyrkularne, a nie linearne. W ujęciu linearnym zakłada się bowiem, że przyczyna doprowadza do pojawienia się jakiegoś skutku. Ujęcie cyrkularne zakłada z kolei, że jedno zjawisko prowadzi do drugiego, które następnie wpływa na jeszcze inne zjawisko. Te skomplikowane zdanie można wytłumaczyć w dość prosty sposób. Otóż mowa tutaj np. o zdarzeniach, które zachodzą na zasadzie błędnego koła. Niegrzeczne dziecko może wywoływać u matki narastającą niechęć, z kolei podopieczny - odczuwający zwiększający się w stosunku co do niego dystans ze strony rodzicielki - może w tej sytuacji wykazywać coraz większy stopień buntu wobec niej.

Dziękuję za rozmowę.

Więcej o akcji przeczytacie na stronie Mental.interia.pl