Ile kosztuje astma?

Czy jesteśmy w stanie oszacować koszty astmy i POChP dla polskiego systemu opieki zdrowotnej?
prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal: Częściowo, bowiem możemy dość dokładnie wyliczyć koszty bezpośrednie opieki nad chorymi, jednak koszty pośrednie musimy oprzeć na szacunkach. Uwzględniają one nieobecności w pracy czy odejścia od aktywności zawodowej, natomiast w niewielkim stopniu odzwierciedlają spadek wydajności w pracy, a to jest w astmie czy nawet alergicznym nieżycie nosa istotna część kosztów.

Jak astma plasuje się wśród "kosztochłonnych" chorób masowo trapiących naszą populację?
Astma będzie w tym rankingu bardzo wysoko, ponieważ jest ona najczęstszą chorobą przewlekłą u dzieci i młodzieży na świecie oraz jedną z trzech najpowszechniejszych chorób przewlekłych u dorosłych. Wysoki koszt całkowity wynika jednak z ilości pacjentów, nie zaś kosztów na pojedynczego chorego, bowiem astma jest relatywnie tanią chorobą. Efekt skali generuje wydatki, co jest już drugorzędne, bo dzięki skutecznemu leczeniu u pacjentów poprawia się jakość życia i stopień kontroli choroby. Temat leczenia astmy nie trafia zbyt często do mediów, bo to nie jest choroba niedokrwienna serca, która zabija 150 tys. ludzi rocznie, podczas gdy na alergiczny nieżyt nosa choruje 9 milionów Polaków, ale całe szczęście nikt nie umiera.

Jak to wygląda z punktu widzenia portfela przeciętnego polskiego pacjenta?
To znacząco zależy od doboru leku. Leki w tej samej grupie terapeutycznej różnią się bardzo zarówno wysokością limitów, jak i w konsekwencji, dopłatami pacjenta. Przy doborze równie skutecznych, oryginalnych ale tańszych preparatów pacjent nie jest zbytnio obciążony kosztowo, ponieważ prawie wszystkie leki są objęte refundacją, nawet jeżeli nie są w pełnym ryczałcie 3,20 zł, to i tak większość kosztów ponosi NFZ, czyli mówiąc krótko - podatnik.

Czyli system jest przyjazny dla pacjenta.
Powiedziałbym, że system jest wręcz superprzyjazny dla pacjenta z chorobami alergicznymi i należy się z tego cieszyć. Były i będą oczywiście spory o pojedyncze leki, które albo dopiero wchodzą albo są objęte niepełną refundacją, jednak są to kwestie do rozwiązania w ramach negocjacji z NFZ, który zazwyczaj przychyla się do zdania środowiska alergologów i konsultanta krajowego. Większe spory wybuchają jedynie w momencie wprowadzania do terapii nowych grup leków i w tych przypadkach możemy mówić o opóźnieniach w rozsądnej dostępności leków dla pacjenta. Stworzono całą gamę leków dla grupy chorób obejmujących astmę i POCHP, co wydaje się rozsądnym krokiem.

Co w systemie można jeszcze poprawić, aby uczynić go bardziej efektywnym?
Myślę, że dużo pieniędzy ginie w "huraoptymistycznych" akcjach związanych z silną promocją jakiegoś leku, gdy my lekarze zaczynamy wypisywać specyfik zgodnie ze wskazaniem - co jest bardzo dobre - ale także zaczynamy przekraczać zarejestrowane wskazania - co już nie jest dobre, bo sprzedaż przekracza wówczas prognozy NFZ wynikające z częstości występowania choroby w populacji. Po drugie, nie zawsze jestem zwolennikiem pełnej refundacji leku - 3,20 zł od pacjenta. Powoduje to, że chory nie ma szacunku dla danego leku, prosząc "panie doktorze, niech mi pan przepisze kilka inhalatorów to będę trzymał jeden w pracy, drugi w samochodzie, a trzeci w domku na działce". Później jeden inhalator ginie, drugi ulega przeterminowaniu i trafia na śmietnik. Gdyby kosztowały one - powiedzmy - 15 złotych miesięcznie, to sytuacja byłaby zupełnie inna. Ja wiem, że jest grupa ludzi, dla których 30 zł miesięcznie za dwa inhalatory stanowiłoby znaczący wydatek. Nie mniej istnieją rozwiązania na świecie pokazujące, że bardzo łatwo w tej grupie ludzi można refundować leki ze środków pomocy społecznej - której ci pacjenci i tak często są klientami. To by, moim zdaniem, uporządkowało system i pozwoliło na zaoszczędzenie znacznych środków.

Jak z punktu widzenia farmakoekonomiki oceniana jest tzw. terapia łączona, czyli podawanie dwóch głównych leków przeciwko astmie w jednej dawce?
Terapia łączona w chorobach obturacyjnych płuc, czyli podawanie w jednym inhalatorze steroidu wziewnego i długodziałającego agonisty receptora beta2 adrenergicznego, stanowi obecnie najnowszy element terapii tych schorzeń. Pomimo, że wprowadzenie tej terapii nie jest wprowadzeniem nowych molekuł, to jej wpływ na stopień kontroli, szczególnie astmy oskrzelowej, może być bardzo istotny. Wynika to ze sztywnego połączenia tych dwóch składowych, uniemożliwiającego pacjentom swobodne odstawianie jednej z nich (przede wszystkim steroidu). Takie swobodne odstawianie leków stanowi w leczeniu astmy istotny powód częstych jej zaostrzeń.

Reasumując - racjonalnie stosowany nowy sposób terapii przyczyni się do zmniejszenia liczby zaostrzeń u pacjentów z astmą oskrzelową, przez co obniży całkowity koszt terapii tego schorzenia, gdyż terapia zaostrzeń stanowi istotną część całości kosztów. Ponadto w momencie negocjacji poprzedzających wprowadzenie preparatów łączonych na listy refundacyjne, ich producenci musieli obniżyć ich ceny w stosunku do sumy cen pojedynczych preparatów, co również w sposób istotny powinno zmniejszyć koszty. Pewnym niebezpieczeństwem dla budżetu płatnika jest jednak możliwość lawinowego stosowania wyłącznie terapii łączonej, co niestety miało miejsce w niektórych innych krajach wprowadzających te leki.

prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal jest Kierownikiem Katedry Zdrowia Publicznego, w Akademii Medycznej we Wrocławiu