​Objawy, rozpoznanie i leczenie raka tarczycy

Jakie są czynniki ryzyka oraz objawy raka tarczycy? Jak wygląda jego diagnostyka oraz leczenie? Na te pytania odpowiada prof. dr hab. Marcin Barczyński, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, z europejską podspecjalizacją w zakresie chirurgii endokrynologicznej z krakowskiego SCM clinic.

Na raka tarczycy można zachorować w każdym wieku, choć najwięcej przypadków odnotowuje się między 40. a 50. rokiem życia. Prof. dr hab. Marcin Barczyński zauważa, że ciężko jednoznacznie wskazać czynniki predysponujące do niego, natomiast przyjmuje się, że już sama obecność guzków niezłośliwych może być czynnikiem sprzyjającym występowaniu poważniejszych problemów. - Kilkukrotnie wyższa jest zachorowalność wśród kobiet, w przypadku których przebyte ciąże stanowią dodatkowe obciążenie. Przyczyny takiego stanu rzeczy nie są do końca poznane, natomiast przyjmuje się, że kobiety podlegają dużo większym wpływom hormonalnym niż mężczyźni, co w tym przypadku może mieć kluczowe znaczenie - dodaje specjalista. 

Na raka tarczycy narażone są również osoby otyłe, oraz te które dodatkowo cierpią na insulinooporność. Okazuje się, że największy wzrost zachorowalności obserwuje się w krajach wysokorozwiniętych, bogatych, tam gdzie mamy dużo przypadków otyłości. Bo właśnie otyłość jest czynnikiem ryzyka wielu nowotworów, w tym raka tarczycy. Jak podkreśla prof. dr hab. Marcin Barczyński tkanka tłuszczowa może służyć, jako rezerwuar toksyn środowiskowych, takich jak pestycydy, które uszkadzają DNA komórek tarczycy i aktywizują szlaki rakotwórcze.

Poza tym do powstawiania tego typu zmian przyczynia się promieniowanie jonizujące. Dawniej  przypuszczano, że wpływ na zwiększenie zachorowalności na raka tarczycy w Polsce miała katastrofa w Czarnobylu, co nie zostało udowodnione. Oszacowano, że w ciągu całego życia statystyczny Polak otrzyma od opadu czarnobylskiego dawkę wynoszącą ok. 0,9 mSv, czyli 0,5 procenta dawki, jaką zostanie napromieniowany ze źródeł naturalnych. Dla przykładu roczna dawka promieniowania tła (głównie za sprawą radonu obecnego w domu) wynosi ok. 3 mSv. Natomiast nie bez znaczenia jest szerokie rozpowszechnienie się badań radiologicznych w medycynie, a szczególnie tomografii komputerowej. Przykładowo pojedyncze badanie TK jamy brzusznej wiąże się z dawką ok. 10 mSv. Należy jednak przy tym wyraźnie zaznaczyć, że wykonanie takiego badania jest uważane za bezpieczne o ile jest uzasadnione względami medycznymi.

Na tarczycę niekorzystnie wypływa również niedobór składników odżywczych w diecie, które są niezbędne do prawidłowego jej funkcjonowania takich jak jod, żelazo, cynk, selen, witaminy z grupy B, a także C i D.

Największym problemem u osób zmagających się z rakiem tarczycy jest zbyt późno postawiona diagnoza. Należy bowiem wiedzieć, że rak tarczycy często nie daje żadnych konkretnych objawów. Dlatego jak podkreśla prof. dr hab. Marcin Barczyński warto wykonywać regularnie samobadanie. - Pozwala ono sprawdzić, czy w obrębie tarczycy, nie zauważamy żadnych guzków i asymetrii oraz czy pod palcami nie wyczuwamy wyraźnych stwardnień. Aby je przeprowadzić wystarczy unieść głowę i podczas połykania obserwować w lustrze okolice swojej tarczycy. Następnie w takiej samej pozie należy dokładnie dotykać tę część na szyi - tłumaczy onkolog. Poza tym bardzo ważnym profilaktycznym badaniem jest regularne wykonywanie USG tarczycy. Pozwala ono obrazowo ocenić ten gruczoł - jego wielkość, strukturę i występowanie ewentualnych guzków oraz ich fenotyp. - Zmiana, która powinna budzić niepokój, ma zazwyczaj nieregularne granice, jest hypoechogeniczna i posiada mikrozwapnienia - dodaje specjalista.

Jeżeli choroba jest już mocno rozwinięta, często występują objawy takie jak duszności, chrypka, trudności w połykaniu. Jest to związane z dużym rozmiarem guza, który nacieka okoliczne struktury na szyi.

W momencie rozpoznania guza tarczycy lub podejrzanych zmian ogniskowych, konieczne jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Ocena cytologiczna pobranego materiału pozwala postawić wstępną diagnozę, co z kolei umożliwia wybór optymalnego dla danego pacjenta sposobu postępowania, np.  dalszej obserwacji lub ewentualnego zabiegu operacyjnego. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa polega na aspiracji zawiesiny komórek wraz z płynem międzykomórkowym z badanej zmiany poprzez wkłucie cienką igłą. Pobrane od pacjenta są więc jedynie komórki, a nie wycinki tkanek, które następnie poddawane są badaniu cytologicznemu. W jego trakcie patomorfolog ocenia ich wygląd, bez oceny struktury tkanki. Biopsja cienkoigłowa wykonywana jest najczęściej pod kontrolą USG (nazywana jest wtedy biopsją aspiracyjną cienkoigłową celowaną - BACC), dzięki czemu można precyzyjnie pobrać materiał nawet z małych zmian. Z racji tego, że używa się cienkich igieł wykonuje się ją bez znieczulenia. Jest to proste i szybkie badanie, któremu zwykle nie towarzyszą powikłania.

Badania krwi nie są w tym przypadku pomocne, poza oznaczeniem stężenia kalcytoniny - hormonu wydzielanego przez komórki okołopęcherzykowe C tarczycy. Znaczne podwyższenie jej stężenia sugeruje rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy.

Leczenie raka tarczycy jest złożone. Jego podstawą jest wycięcie całego narządu lub jednego płata (zależnie od wielkości guza), a także przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych szyi. Leczenie chirurgiczne uzupełnia się przez podanie jodu promieniotwórczego, który ma za zadanie zniszczyć pozostałości chorej tkanki i przerzutów. Istnieje również grupa pacjentów, której duże korzyści przynosi leczenie supresyjne TSH z zastosowaniem L-tyroksyny - hormonu wydzielanego przez tarczycę.

Tarczyca znajduje się na szyi, w miejscu bardzo widocznym. Nie dziwi więc, że pacjenci zwłaszcza kobiety, obawiają się blizn, które mogą pozostawać po operacjach tego gruczołu. Obecnie w chirurgii tarczycy (podobnie jak w innych dziedzinach chirurgicznych) dąży się do minimalnej inwazyjności. Ma to na celu poprawę efektów kosmetycznych przeprowadzanych operacji. Jak podkreśla prof. dr hab. Marcin Barczyński w Polsce wykonywane są już zabiegi wycięcia tarczycy przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA). - Tego typu operacje nie pozostawiają, żadnej blizny na skórze, a ich skuteczność i bezpieczeństwo jest takie samo jak w przypadku tradycyjnego cięcia. Oczywiście do takiej operacji pacjent musi być najpierw odpowiednio zakwalifikowany. 

Co więcej w trakcie takiej operacji tak samo jak w przypadku tradycyjnych można korzystać z neuromonitoringu. To technologia, która pozwala unikać kolejnego bardzo niechcianego powikłania operacji tarczycy, czyli problemów z głosem. - Ze względu na fakt, że tarczyca przylega do krtani, efektem ubocznym po operacji może okazać się chrypka czy osłabienie siły głosu, co wynika z uszkodzenia ruchomości strun głosowych. W większości przypadków problemy te mają charakter przemijający, jednak zdarzają się również przypadki stałego uszkodzenia głosu, co wiąże się z koniecznością rehabilitacji foniatrycznej. Rozwiązaniem tego problemu może być prewencja, czyli operacja z wykorzystaniem neuromonitoringu nerwów krtaniowych - mówi specjalista. 

Operacja z wykorzystaniem neuromonitoringu polega na zaintubowaniu pacjenta rurką posiadającą tzw. elektrody zintegrowane, umieszczane pomiędzy fałdami głosowymi. Rurka z elektrodami jest podpięta do monitora, a w trakcie operacji lekarz wykorzystuje sondę do monitorowania stanu nerwów odpowiedzialnych za głos, jednocześnie stymulując tkanki prądem o niewielkim natężeniu, co pozwala na zlokalizowanie nerwów. Istnieje również możliwość założenia elektrody na nerw błędny, dzięki czemu automatycznie można kontrolować, czy cały łuk odruchowy nerwu odpowiedzialnego za wytwarzanie głosu jest zachowany.

Wysokozróznicowany rak tarczycy (rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy), który występuje najczęściej, ma bardzo dobre rokowanie. Świadczy o tym fakt, że mimo obserwowanego w ostatnich latach wzrostu zachorowalności, liczba zgonów z powodu tej choroby utrzymuje się na stałym i stosunkowo niskim poziomie. Wynika to z dostępu do szczegółowej diagnostyki oraz ciągłego rozwoju sposobów leczenia.