Michał Błoch: Opioidofobia dotyczy całego społeczeństwa

Katarzyna Pruszkowska: Jak działa morfina?

Lek. Michał Błoch: - Morfina jest starym lekiem, dawniej pozyskiwanym z maku, o bardzo szerokim spektrum działania. Mówiąc w wielkim skrócie, działa na specyficzne receptory, czego efektem jest złagodzenie bólu i senność. Ale nie tylko. Po podaniu można zaobserwować również porażenie perystaltyki przewodu pokarmowego i depresję układu oddechowego. Morfina według obowiązujących standardów jest lekiem pierwszego rzutu u osób, które odczuwają ból z towarzyszącą dusznością lub wyłącznie duszność. Na przykład pacjentom z obturacyjną chorobą płuc, którzy mają spłycony i bardzo przyspieszony oddech, podajemy ją po to, by zmniejszyć częstotliwość oddechu do takiego poziomu, w którym chory nie będzie odczuwał duszności.

Zatem morfinę stosujemy u pacjentów, którzy mają problemy z oddychaniem, żeby poprawić ich komfort. Skąd wobec tego wzięło się przekonanie o tym, że morfinę podaje się chorym na Covid-19 po to, by szybciej odeszli?

- Żeby to zrozumieć, warto najpierw wyjaśnić, jaki może być związek stosowania morfiny z zatrzymaniem oddychania. Trzeba pamiętać, że każdy pacjent może wymagać podania innej dawki leków z grupy opiatów. Jeśli chory bardzo cierpi, stopniowo zwiększamy dawki do takiego poziomu, kiedy ten ból staje się znośny. Cały czas jednak pamiętając, że w pewnym momencie rzeczywiście możemy doprowadzić do zahamowania pracy układu oddechowego. Oczywiście można spłycić sprawę i powiedzieć, że podajemy morfinę tak długo, aż pacjent umrze. Myślę, że tak było w przypadku osób, które emocjonalnie zareagowały na informację o podawaniu morfiny chorym na Covid-19 w Szwecji.

- Trzeba jednak pamiętać o intencji, z jaką podajemy lek czy zwiększamy dawki. Naszym celem jest opanowanie bólu i duszności, a jeśli dojdzie do zatrzymania pracy układu oddechowego, mamy dwa wyjścia. U pacjenta rokującego, który może jeszcze żyć we względnym komforcie, podejmujemy resuscytację i odtruwamy go jeśli jest to konieczne. Jeśli jednak pacjent nie rokuje, czyli jest w stanie terminalnym choroby, odtruwanie nie będzie miało sensu, bo jedyne, co osiągniemy, to umieranie w wielkim cierpieniu. W agonii podajemy morfinę właśnie po to, żeby pacjent odchodził w komforcie, nie męczył się.

Upraszczając: podajemy morfinę, żeby pomóc, mając świadomość, że pacjent może umrzeć.

- Tak. Tą świadomość mają nie tylko lekarze, ale także pacjenci i ich rodziny. Nigdy nie podajemy żadnych leków bez ich wiedzy - są uprzedzeni o powikłaniach stosowanego leczenia. Wrócę jeszcze do intencji, bo etyką podwójnego skutku zajmowali się nawet w swoich encyklikach papieże, a morfina jest zawsze podawana jako przykład. Lek podajemy z intencją opanowania bólu i duszności, zawsze po to, by pacjentowi pomóc. Oczywiście może się zdarzyć, że nastąpi zatrzymanie oddechu, ale to nigdy nie było naszym pierwotnym celem - skrócenie życia, nadrzędnym celem jest zawsze podniesienie komfortu pacjenta.

Wspomniany w artykułach "koktajl paliatywny" nie istnieje.

- Tym, moim zdaniem okropnym, określeniem nazwano zapewne mieszankę leków, która jest stosowana w medycynie paliatywnej wyłącznie u najciężej chorych. Leki te służą wprowadzaniu pacjentów w tzw. stan sedacji paliatywnej, czyli płytkiej śpiączki farmakologicznej, podczas której nie ma potrzeby stosowania respiratora. Nad sedacją zastanawiamy się wtedy, kiedy mamy pacjentów paliatywnych, którzy przyjmują wysokie dawki opiatów, pojawiają się istotne skutki uboczne stosowanego leczenia, a mimo to nadal odczuwają objawy choroby na nieakceptowalnym poziomie. Pacjentowi, który np. z bólu nie spał tydzień, proponujemy wtedy, że podamy leki, które czasowo wyłączą mu świadomość i pozwolą odpocząć, a potem spróbujemy go wybudzić. Oczywiście pacjent i rodzina są świadomi, że w tym czasie może dojść do zatrzymania oddechu i śmierci, ale akceptują to ryzyko. Bywa i tak, że przy próbie wybudzenia pacjenta widzimy, że objawy nadal są nieakceptowalne. Wtedy czasem rodzina prosi, żeby go mimo wszystko wybudzić, bo chcą zamienić parę słów lub na przykład pożegnać się.

Po pożegnaniu ponownie podaje się leki?

- Tak. Proszę tylko pamiętać, że to zawsze odbywa się w porozumieniu z chorym i za jego wolą, lub wolą rodziny w przypadku dziecka. Lekarze opiekujący się osobami nieuleczalnie chorymi zwykle zżywają się z chorym, jego rodziną. Kiedy pacjent jest jeszcze we względnie dobrej formie, mamy okazję porozmawiać i wspólnie ustalić, jakie działania będą podejmowane, jeśli choroba będzie postępowała, a dolegliwości się pogorszą. Ja pracuję jako pediatra, a więc moimi pacjentami są dzieci i nastolatki. Kiedy poznaję, na przykład, chłopaka chorującego na ciężką chorobę onkologiczną, pytam, co jest dla niego priorytetem: czy całkowite zniesienie bólu, ale kosztem tego, że będzie spał po 20 godzin na dobę, czy jak najdłuższe utrzymywanie kontaktów z rodziną czy rówieśnikami, nawet za cenę odczuwania dyskomfortu. Dobieranie leków, dawek i sposobów podania jest uzależnione w takim przypadku od woli pacjenta i jego preferencji.

Sposobów podania?

- Opiaty są naprawdę bardzo dobrą grupą leków, także pod tym kątem, że możemy podawać je w wielu formach. Zwykle bazowa dawka, a więc taka, która znosi większość nieprzyjemnych dla pacjenta objawów, podawana jest podskórnie czy za pomocą plastrów, bo opiaty są wyjątkowo gorzkie, więc nie każdy zdoła je połknąć.  Ale zdarza się tak, że mimo to u chorego występują tzw. bóle przebijające, niespodziewane i bardzo silne. Wtedy może sięgnąć po lek w formie kropli do nosa, który dosłownie w kilka sekund opanuje ból.

Czy morfinę podaje się wyłącznie pacjentom paliatywnym?

- Nie, choć rzeczywiście wiele osób kojarzy opiaty albo z morfinistami, którzy sięgają po nie "dla haju", albo z chorymi na raka w zaawansowanym stadium. Tymczasem morfina i jej pochodne znajdują szerokie zastosowanie także u chorych na postępujące choroby neurologiczne, a także u dzieci. Podajemy ją na przykład cierpiącym na dziecięce porażenie mózgowe, którzy czują ogromny ból z powodu przykurczów i deformacji kostno-szkieletowych. Poza tym leki te stosowane są, o czym mało kto wie, także po operacjach.

- Decyzję o tym, czy i kiedy włączyć opiaty, pozwala nam podejmować dziesięciostopniowa skala bólu. 10 to najsilniejszy ból, jaki pacjent odczuwał w życiu, kobiety zwykle wskazują na ból porodowy. Jeśli pacjent wskazuje poziom 6-7, to znaczy, że jego ból możemy prowadzić na niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, takich jak nurofen, pyralgina, ketonal. Im bliżej 10, tym gorzej: pacjent nie może myśleć o niczym, poza bólem, nie jest w stanie komunikować się z otoczeniem, ból sprawia nawet mruganie. W takiej sytuacji wskazane jest wprowadzenie leków z grupy opioidów.

Istnieje narzędzie, które wskazuje, jak silnych leków należy użyć?

- Jest trzystopniowa drabina analgetyczna opracowana przez WHO. Na pierwszym poziomie są leki NLPZ, a na drugim słabe opioidy i małe dawki silnych opioidów, na trzecim - pełne spektrum leków opioidowych. Ten drugi poziom, reprezentowany chociażby przez tramadol, to, moim zdaniem, taki wytrych, który pozwala na wprowadzenie opiatów u pacjentów, którzy się ich boją. Choć nie można po niej prowadzić samochodu, tę substancję akceptują.

Ludzie boją się opiatów?

- Tak. Zdarza się, że kiedy po raz pierwszy odwiedzam rodziców chorego dziecka, podanie opiatów jest dla nich nie do zaakceptowania. Bo kojarzą je ze stanem terminalnym uzależnieniem, agonią. Wtedy proces oswajania z tymi lekami staram się, o ile pozwala na to stan małego pacjenta, rozłożyć na kilka spotkań i oswoić rodzinę. Wytłumaczyć, kiedy może być niezbędne ich podanie, jakich spodziewamy się efektów, jaki skutków ubocznych. Bywa tak, że po paru takich rozmowach rodzina sama pyta, czy może to już czas na podanie "takiego leku". Dla mnie to komfortowa sytuacja, bo decydują się nie dlatego, że to ja ich przekonałem, ale sami dojrzeli do tej decyzji.

Rzeczywiście strach przed uzależnieniem jest tak silny, że nawet bardzo cierpiąca osoba będzie miała opory przed przyjęciem morfiny?

- Tak, są pacjenci, którzy opóźniają włączenie opiatów lub przyjmują zbyt małe dawki, właśnie w obawie o uzależnienie. Ale w medycynie paliatywnej uzależnienie od morfiny jest problemem całkowicie pomijalnym. Jeżeli mam do czynienia z dzieckiem, którego komfort życia po podaniu leku wzrośnie diametralnie, będzie mogło bez bólu mówić, siadać, to nie martwię się o to, czy mi się przypadkiem nie uzależni. Bo prawda jest taka, że zazwyczaj będzie je stosować do końca życia. Kiedy rodzice pytają: "panie doktorze, a to już będzie na zawsze?" odpowiadam, że nie wiem. Być może uda się zmniejszyć dawki, może z niektórych zrezygnować. Ale w mojej działce, a więc w medycynie paliatywnej, to się zdarza rzadko.

- Owszem, morfina uzależnia, ale warto też pamiętać, że kilkukrotne podanie nie oznacza, że zmienimy pacjenta w narkomana. Miałem niedawno na oddziale pacjentkę, która cierpiała na bardzo silne ból brzucha i przez 5 dni przyjmowała opioidy, które potem odstawiliśmy, bóle minęły, a pacjentka nie zaczęła mnie nękać i żebrać o receptę.

Kilka lat temu, przygotowując się do rozmowy z ks. Janem Kaczkowskim, wyczytałam na forum pacjentów, że lekarze niechętnie wypisują leki z grupy opiatów. Czy coś się od tego  czasu zmieniło?

- Warto podkreślić, że opioidofobia dotyczy całego społeczeństwa, a lekarze nie są grupą całkowicie wolną od stereotypów, zwykle wyniesionych z domów. To najczęściej wynika z tego, że nie stosują tych leków na co dzień, więc nie odnajdują się wśród wielu wytycznych. Bo, jak wspominałem, leków z grupy opiatów jest bardzo dużo, wiele jest też form podania. A na dodatek dawki leków ustala się indywidualnie, to tzw. Miareczkowanie. Zmiana substancji czynnej wymaga zmiany dawki - to tzw. "rotacja opioidów", w której od pewnego czasu pomagają lekarzom dedykowane aplikacje. W tym wszystkim trzeba się na początku rozeznać.  Poza tym myślę, że każdy lekarz ma z tyłu głowy obawę o to, że morfina może zaburzyć pracę układu oddechowego, więc leczenie trzeba prowadzić ostrożnie.

- Innym problemem było też to, że przez wiele lat większość lekarzy nie mogła wypisywać leków z grupy opiatów. Trzeba było wnioskować do NFZ o przyznanie puli tzw. recept na leki narkotyczne. Na szczęście od stycznia 2020 roku to się zmieniło, dzięki elektronicznemu systemowi recept. Teraz już żaden lekarz, nawet lekarz rodzinny, nie może powiedzieć, że nie ma możliwości wystawienia takiej recepty. Owszem, ma. To ważne, bo z moich obserwacji wynika, że w medycynie coraz trudniej obchodzić się bez opioidów.

Dlaczego?

- Osiem lat temu, kiedy zaczynałem interesować się medycyną paliatywną, także pod wpływem ks. Jana Kaczkowskiego, ta dyscyplina raczkowała. Nie było tylu hospicjów stacjonarnych, nie było tak dobrze zorganizowanej sieci hospicjów domowych. Dziś sytuacja jest nieporównywalnie lepsza. Poza tym mamy większą świadomość tego, że są leki, które uśmierzają ból. Dlaczego więc mamy skazywać pacjentów na cierpienie?