Ten system rodzi się w bólach. Oto jak wygląda psychiatria dziecięca
Psychiatrię dzieci i młodzieży od lat opisuje tylko jedno słowo: kryzys. Ten stan rzeczy ma zmieniać trwająca od 2018 roku reforma, która gruntownie przebudowuje system wsparcia psychicznego dla najmłodszych. Według zapowiedzi ministra zdrowia Adama Niedzielskiego sprzed roku, dziś powinniśmy już być w tym obszarze "w innym świecie". Rzeczywistość jednak wciąż nie wygląda dobrze, a dane na temat zdrowia psychicznego dzieci i nastolatków są alarmujące.
W psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce brakuje: profilaktyki zdrowia psychicznego, pieniędzy, kadry lekarskiej, równomiernego rozmieszczenia lekarzy psychiatrów, szpitalnych oddziałów psychiatrycznych i oddziałów dziennych - alarmował we wrześniu 2020 roku NIK w przygotowanym raporcie o psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej w latach 2017-2019.
"Psychiatria dziecięca od dawna nazywana jest kopciuszkiem medycyny, a liczne trudności towarzyszą jej nieprzerwanie od lat" - powiedziała kilka miesięcy po raporcie, w styczniu 2021 roku, dr hab. nauk medycznych Barbara Remberk, ówczesna krajowa konsultantka w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, w wywiadzie dla Pulsu Medycyny.
W tym samym czasie sejmowa Komisja Finansów Publicznych odrzuciła poprawkę do ustawy budżetowej. Poprawka przewidywała przekazanie dodatkowych 80 mln zł na psychiatrię dziecięcą. Premier Mateusz Morawiecki i minister zdrowia Adam Niedzielski podczas błyskawicznie zorganizowanej konferencji prasowej, zapowiedzieli inwestycje w wysokości powyżej 220 mld złotych i mówili o trwającej reformie systemu psychiatrii dzieci i młodzieży.
- mówił podczas tamtej konferencji minister zdrowia.
Od tamtych słów minęło 405 dni. Mamy już ten inny świat?
- Ja tej reformie bardzo kibicuję - podkreśla Lucyna Kicińska, certyfikowana suicydolożka PTS i koordynatorka strefy pomocy serwisu Życie warte jest rozmowy. - I bardzo wierzę w model środowiskowy.
Te słowa jak mantrę powtarzają wszyscy eksperci. Pełnomocniczka do spraw reformy psychiatrii dzieci i młodzieży, prof. Małgorzata Janas-Kozik, podkreśla, że chodzi tu przede wszystkim o zdeinstytucjonalizowanie psychiatrii dzieci i młodzieży. "Przenieść całą opiekę psychiatryczną, medyczną, ale głównie psychoterapeutyczną, jak najbliżej środowiska dziecka, jego rodziny, ale objąć również pomocą szkołę, pomoc społeczną. Tak żeby środowisko, w którym jest rodzina i dziecko, jak najlepiej mogło funkcjonować tam, gdzie są jego korzenie, a nie w instytucji" - opisuje w jednym z wywiadów.
To główne założenie trwającej formalnie od 2018, a nieformalnie od 2017 roku, reformy psychiatrii dziecięcej. Zakłada ona całkowitą przebudowę systemu i przejście z myślenia "szpitalocentrycznego" na model środowiskowy wpisany w trzy poziomy referencyjności, zbudowany na kształt piramidy.
Podstawę, czyli I poziom stanowią Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej Dzieci i Młodzieży, w których pracują psychologowie, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi. Tam mogą zwracać się osoby szukające wsparcia, by jak najwcześniej zażegnać kryzys, który nie wymaga diagnozy psychiatrycznej ani farmakoterapii. Jak najbliżej miejsca zamieszkania, jak najszybciej, bez skierowania. Co istotne, według planów Ministerstwa Zdrowia, ośrodek I poziomu powinien funkcjonować w każdym powiecie lub grupie powiatów, a jego pracownicy - współpracować ze środowiskiem lokalnym, szczególnie ze szkołą i poradniami psychologiczno-pedagogicznymi.
Na II poziomie referencyjności są Centra Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, przeznaczone dla pacjentów wymagających intensywniejszej opieki. W ośrodkach na tym poziomie oprócz psychologów i psychoterapeutów, pracować mają również lekarze psychiatrzy. Mają tam działać także oddziały dzienne i zespoły leczenia środowiskowego. Centrum Zdrowia Psychicznego powinno być jedno na kilka sąsiadujących powiatów.
Najwyższy poziom referencyjności stanowią natomiast Ośrodki Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej. Innymi słowy - szpitale i oddziały psychiatryczne. Realizują one planowe przyjęcia, a także przyjmują pacjentów w sytuacjach nagłych, w stanie zagrożenia zdrowia i życia. Jak zakłada Ministerstwo Zdrowia, na każde województwo powinna funkcjonować co najmniej jedna placówka III poziomu.
- Ten model ma sens, bo im wcześniej pomożemy dziecku, tym mniej ono będzie cierpieć. Szybciej zaopiekowane nie będzie musiało wchodzić w opiekę psychiatryczną, a biorąc pod uwagę, ilu mamy psychiatrów dzieci i młodzieży, oczekiwania, że będziemy w stanie na III poziomie odpowiedzieć na morze potrzeb pacjentów są z góry skazane na porażkę. Tak więc ja naprawdę kibicuję tej reformie - wyjaśnia Lucyna Kicińska. - Ale patrząc na to, jak te ośrodki są otwierane, ile ich jest aktualnie i jaka jest świadomość społeczna na temat ich istnienia, niestety, mamy bardzo dużo do zrobienia.
Według danych z 10 lutego 2022 roku otwartych jest 345 ośrodków z I poziomu referencyjnego. Problem w tym, że są one bardzo nierównomiernie rozłożone pod względem województw. Najwięcej zostało otwartych w województwie mazowieckim - to 83 placówki. Najmniej jest w lubuskim, gdzie funkcjonuje ich zaledwie sześć. Cztery województwa - lubuskie, opolskie, świętokrzyskie i zachodniopomorskie - mają ich mniej niż 10. Trzy województwa, które mają najmniej czynnych ośrodków w kraju łącznie mają ich mniej niż sama Warszawa. W niej działa już 28 miejsc.
- Mapa tych ośrodków powinna nas bardzo zaalarmować. Trudno nawet mówić, żeby była ona skoncentrowana wokół dużych miast, bo chociaż w mazowieckim mamy 83, to w drugim z kolei śląskim już tylko 33, a w małopolskim 30. Wielkopolskie ma 15 ośrodków, tylko dwa z nich zlokalizowane są w Poznaniu. I co się dzieje, że z opolskiego czy świętokrzyskiego tak mało placówek ubiega się o kontrakty z NFZ? - pyta Kicińska.
Czytaj także: Przemilczane piekło. Dramat pacjentów psychiatrii dziecięcej
Dla mieszkańców niektórych województw droga do zapowiadanych przez ministerstwo ośrodków I poziomu w każdym powiecie jest więc jeszcze daleka. Inni - mieszkańcy Warszawy czy Krakowa - mają do pomocy psychologicznej bliżej, jednak nawet tu sytuacja nie jest idealna. Świadomość istnienia placówek środowiskowych jest niewielka.
- kwituje Lucyna Kicińska. I dodaje: - Oprócz koordynowania strefą pomocy zwjr.pl pracuję też w liceum, w Warszawie. Tu też ani razu nie zdarzyło mi się, żeby rodzic czy pełnoletni uczeń słyszał, że w mieście istnieje 28 takich ośrodków, w tym kilka w naszej dzielnicy.
- Jeśli rodzice szukają pomocy, konsultacji psychologicznej dla dziecka, mogę przekazać tę informację w serwisie, w szkole też. Ale nie na działaniach Lucyny Kicińskiej czy innych prywatnych osób powinna opierać się promocja reformy, prawda? Mam osobisty żal do pana ministra Niedzielskiego, że te ośrodki powstają, a on o nich nie mówi. Gdybym miała wejść w rolę jego doradcy, zasugerowałabym mu, żeby o tym mówił przy każdej okazji: jest w Polsce 345 ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, ich listę można znaleźć na stronie NFZ, są numery telefonów, można się umówić. Uruchamiamy kolejne - mówi.
Z drugiej strony, jak gorzko zauważa ekspertka, z niskiej dostępności w niektórych regionach i niewielkiej świadomości o istnieniu ośrodków wynika paradoksalny plus. Bo skoro niewiele osób o nich wie, pomoc rzeczywiście jest w nich dostępna niemal od ręki.
Podobnie jest z ośrodkami II poziomu.
- Powstają. Teraz są współfinansowane ze środków unijnych, w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) z Europejskiego Funduszu Społecznego. Trudno powiedzieć, ile ich jest, ponieważ NFZ nie publikuje listy. I wszystko zależy od tego, czy dobrze się reklamują. Słyszałam opinie osób, które prowadzą Centra Zdrowia Psychicznego, że informacja o nich nie jest podawana publicznie, bo natychmiast by się zakorkowały - wyjaśnia Lucyna Kicińska.
Do jednych jest dostępność jest błyskawiczna. W innych, tak jak w znanym w Warszawie, najdłużej działającym, bielańskim Centrum, na wizytę trzeba poczekać. Jakie jest na to remedium?
- Jak tylko będzie to możliwe, podpisywanie kontraktów ze strony NFZ i tworzenie kolejnych Ośrodków i Centrów. Plus lepsza promocja już istniejących.
A co z placówkami III poziomu? Żeby o nich powiedzieć, wystarczy przyjrzeć się temu, jak działają szpitale i oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży. Jak wygląda sytuacja w województwie mazowieckim? Funkcjonują tam dwa szpitale dla dzieci poniżej 14. roku życia oraz dwa dla dzieci powyżej 14. roku życia.
Dane z mazowieckiego Systemu informacji o szpitalach, z dnia 13 lutego 2022 roku przedstawiają się następująco: w Mazowieckim Centrum Psychiatrii w Józefowie wolnych jest -9 miejsc, w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie -11, Uzdrowisko Konstancin-Jeziorna ma 1 miejsce wolne, a Instytut Psychiatrii i Neurologii na ul. Sobieskiego 9 w Warszawie -5. Stan wolnych łóżek 13 lutego 2022 roku na Mazowszu wynosi zatem -22. Tyle dzieci leżało tam wtedy na dostawkach.
Według raportu przygotowanego przez Sieć Obywatelską Watchdog Polska w 2019 roku, w Wielkopolsce na 705 920 dzieci przypadało 50 łóżek na stacjonarnych oddziałach psychiatrycznych, w Małopolsce tyle samo łóżek było przeznaczonych na niemal 680 tys. dzieci. Media regularnie informują o przepełnieniu poszczególnych oddziałów i konieczności transportowania dzieci do szpitali w innych województwach. Tak jest m. in. w Łańcucie - jak dowiadujemy się z reportażu w magazynie "Polska i świat" na jedynym w regionie oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży leży 40 dzieci, mimo że miejsc jest zaledwie 24. Przyjmowani są tam wyłącznie pacjenci w stanie zagrożenia życia.
Województwo podlaskie wciąż nie posiada żadnego stacjonarnego, całodobowego oddziału psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży. W trakcie budowy jest Centrum Psychiatrii USK i UDSK, planowane zakończenie przypada jednak dopiero na koniec 2022 roku.
Jeszcze innym pytaniem jest to, jak wygląda pomoc w ośrodkach, zwłaszcza tych I poziomu, w praktyce. "Zamysł jest bardzo dobry. Zawsze marzyłam o takich miejscach, w których specjaliści szybko pomogą dziecku i zredukują kolejki do psychiatrów. Tylko że te ośrodki nie działają; na żadnym poziomie. Nie wiem nawet od którego zacząć" - mówi w rozmowie z Martą Szarejko w książce "Stany ostre. Jak psychiatrzy leczą nasze dzieci" Anna Sarnacka, psycholożka, pracująca w ośrodku I poziomu w Kolnie, w województwie podlaskim. Książka ukazała się we wrześniu 2021 roku. - "Po pierwsze zatrudniono w nich osoby, które z pracą z dziećmi nie mają nic wspólnego - wcześniej pracowały głównie z dorosłymi. To tak, jakbyś otworzyła warsztat samochodowy i znalazła kogoś, kto kiedyś skończył zawodówkę, nigdy nie pracował jako mechanik, ale ma papier, więc go zatrudniasz. To oszustwo, i ono bardzo szybko wychodzi w kontakcie z pacjentami. Po drugie rozliczamy się za pomocą punktów. Musimy wyrobić 412 miesięcznie, jeden punkt za wizytę. Od razu mówię: nie ma szans."
Problem z zatrudnianiem specjalistów potwierdza także Sławomir Makowski, specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta i wiceprzewodniczący Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Psychologów.
- Zmniejszane są wymogi dotyczące liczby zatrudnianych specjalistów na poszczególnych poziomach. Świadczenia udzielane przez psychologa czy psychoterapeuty bez ukończonego kursu psychoterapii są wyceniane tak samo jak specjalisty w zakresie diagnozy czyli specjalisty psychologii klinicznej oraz specjalistów w zakresie psychoterapii czyli certyfikowanych psychoterapeutów lub specjalistów psychoterapii dzieci i młodzieży. Pracę podejmują zatem osoby bez specjalizacji, doświadczenia i kwalifikacji gwarantujących jakość. To dla porównania tak, jakby na operację wysyłać pacjenta do lekarza POZ bez specjalizacji z chirurgii - mówił podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia 8 lutego 2022 roku.
Poważnym kłopotem, o którym mówi w książce Sarecka, wciąż jest niedofinansowanie. Jak wspomina, w ośrodku pracuje cztery dni w tygodniu i zarabia 2700 zł netto, pracownik z krótszym stażem mógł liczyć zaledwie na 2000 zł na rękę. Bez dorabiania w prywatnych praktykach, które nie są oblegane w małej miejscowości, ciężko o to, by móc spokojnie się utrzymać. Dodatkowe studia - wspomina tu o terapii systemowej, istotnej w skutecznym leczeniu dzieci i młodzieży - nie wchodzą w grę. Koszt podjęcia czteroletnich studiów to 13 tysięcy rocznie. Plus dodatkowe wydatki jak dojazd do Warszawy, mieszkanie, terapia własna czy podręczniki.
Będzie lepiej? "Podnosimy wyceny świadczeń psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży" - ogłasza Ministerstwo Zdrowia w tweecie z 28 stycznia 2022 roku. Według przedstawionej infografiki wycena świadczeń na I poziomie wzrośnie o 22 proc. Stawka godzinowa dla psychologa będzie wynosić 51 zł netto, co daje 8160 zł netto miesięcznie.